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清华长庚医院杨长青:大医生集团真的很美好?

今年以来,医生集团在短期内迅速引爆国内医疗界,在已有的三十余家称得上医生集团的组织和机构中,绝大部分都是2015年成立的,这也成为新一轮医师多点执业进一步推动和落实的标志性进展,先后有北京和浙江的卫计委表态支持。


但是由于医生资源在医疗界举足轻重的角色,这一轮热潮实际上也对包括公立医院改革、支付制度改革、社会资本办医都提出各种挑战。未来医生集团如何完善自己的商业模式,持续吸引和壮大队伍与各种所有制的医疗体系良性互动,都是医生集团发展不可回避的问题,而要寻求相关的答案,就有必要解析一下医生集团的前世今生。


医生集团的成因谱


从医师医疗服务市场的结构演进来看,在发展初期,医疗供给方都是以医师个人执业为主要形态存在,无论是走方郎中、坐堂郎中、独立诊所等。经过一段时间的发展,伴随着医疗技术的成长,特别是社会经济的发展等,独立执业的医师都会出现向着团体执业,也就是医生集团方向发展的趋势,开始出现联合诊所、小型医院、专科医院以及中大型医院等多种形式,这里面医生和医院的关系也出现了各种组合。


这种医生集团模式的出现,既有技术发展和经济规模等外在的需要,但是也和医师执业的内在需要分不开。开始的时候医师基本也都是以个人执业为出发点思考业务问题的,但经过一段时间开业运行后,他就会发现以个人执业的形式,如果完全基于服务病患的需要,自身的医疗专业由于没有时间进修,就会失去持续进步的可能,而且长时间的个人执业,在病患需求的持续成长下,对个人生活的挤压会愈演愈烈,也严重影响个人生活品质,这两种情况都会直接影响医师从个体执业转向医生集团的方式执业。


可以明确的是,医师参与医生集团或是从事个人执业的原因无非是两个:第一就是专科细化和医疗技术的专业化带来的互补性需要,个体执业无法满足患者的需要,也无法满足一生的职业发展,因此必须透过群体发挥整合力量以产生专业互补外。第二就是面对激烈竞争环境,医生集团的运作模式可以有效利用经济规模效益,直接通过降低固定成本以增强竞争力。


有了专业互补和规模经济这两个必要条件,还并不足以导致医生集团方式的兴起,其实还有至少三个方面的核心因素推动医生集团的发展:


首先是医疗信息不对称带来的信息揭示需求推动医生集团发展。医疗市场最重要的特点是缺乏有关医师水平、可近性、医疗品质、床边态度与价格等有效信息的揭示机制。而要有效评估医师的表现,最好的办法就是由医师本身评估其他医师的表现,这要比病患来评估医师的方式,操作上也容易得多,花费的成本也低得多,这是医生集团与独立执业最显著的区别。而且医生集团存在有信息经济规模的收益时,也事实上提供了医疗品质的一种重要保障。


其次,医疗的声誉品牌特性是推动医生集团队伍成长的重要原因。医师成为医生集团团体的一员,所传递给病患的信息,就是有关于其所隶属团体所提供的医疗品质声誉一般,就如同“品牌”品质保证的意思一样。与已建立声誉的医师比较起来,新进入市场的医师显然处于较为不利的位置,需要时间以期能在病患之间建立声誉与执业信誉。藉由加入医生集团,此团体的声誉立即转移到新的医师身上,因此新医师能够从群体其他比较忙的医师中吸收病患,成为资深医师较好的替代人选,但是并不与资深医师竞争病患。


第三,降低医疗的不确定性与分担医疗风险是医生集团成长的重要原因。由于医学进步神速,医疗专业越来越求专精,而个别医师的能力要全面性,各专业均有特长,事实上是不太可能,而医疗又有高度的不确定性,若因为未受过完整训练而直接执行医疗行为,对医师和病患都需要承担极大的风险。想要降低医疗专业的不确定性与分担风险,也是医师加入医生集团的一项重要原因,通常个人执业的医师其工作量与收入的变动性很大,而群体职业的医师,则较为稳定。医师在某种程度上也是风险厌恶的类型,因此会单独执业所能享受工作成果全部收益的诱因互相妥协,而成为团体的一分子。


大医生集团真的很美好?


随着执业群体规模的增加,在分享获得专业互补和规模经济的收获的同时,也同时有其他问题出现。


第一是责任的问题:在独立执业的情况下,医生进行诊疗处置的责任是清晰明确的,无论成败,都是由其全部承担,这无论是对患者还是对社会,都是一个明白无误的宣示,可以确保医生和患者之间医疗关系的单一性。但是随着医疗知识的发展,多专科的成长,在医生集团的运作中,如果不能提供一个良好的责任对应机制,在团队医疗,团体医疗的形式下,就会出现责任再分配的情形,出现接诊、住诊、手术、回访等环节多头操作的极端情况,当然这也会伴随着医生团队诊疗模式的滥用和责任体系的扭曲等等情况,这对于本来就存在严重信息不对称的医疗行业而言,是有着巨大的信任冲击的。


第二是积极性问题:主要体现在随着医生集团规模扩大,医师工作又相对独立和分散,则很容易降低医师高积极性工作的动机,可以说个体执业的情况下,无论是医疗品质,运营都严重依赖医师个人,因此在市场的压力和监督下,医师必须有较强的工作积极性动机,而在医生集团规模较小的情况下,这种监督压力还会存在于于执业医师相互之间,而且由于人数有限,效果也是可信有效的,医师的工作积极性仍可保持在较高水平。但是,当医生集团变得越来越大的时候,每位医师制约团体中其他医师行为的诱因将会变得薄弱而再分化,因为同侪制约带来的好处,为较多的医师所共同分享,但是所付出的同侪制约成本,却是医师个人所承担而且不会同比例减少,这种投入和回报的不平衡,会导致这种制约和监督的动力大幅度下降。


第三是利益问题。这包括新进医师和已有团队之间的利益分配,也包括医生集团和其他机构之间的利益分配问题。为了合理回报团体的声誉转移到以为新进医师的身上的利益,团体必须设计合理的制度,否则现有医师将会持续拒绝新医师的加入,导致医生集团不可持续。而医生集团通常需要和医疗机构形成良好的合作关系,才能持续推动业务的发展,这就必须要处理好医疗收入的利益在医生、医生集团和医疗机构之间的分配关系,否则,合作关系也难以持续发展下去。


利益平衡机制事关成败


为了有效克服上述问题,保证医生集团的品质,落实责任归属、工作积极性和利益平衡,有必要从以下几个方面来推动:


首先是建立医师执业责任机制-Attending医师负责制,提升医生集团内医师的责任感。医生集团的执业医师必须是符合一定资质的,能够独立执行医疗业务,承担医疗责任的“合伙人”。这样通过医疗过程的一对一的过程安排,可以高效、清晰的界定清楚医疗责任的归属。同时对医生集团内部医生的职务行使范围进行审核认定机制,保障那些通过认定的医师的职务行使权不受到不恰当的干预,从而保障医疗服务效率的达成。当然对于超出医疗职务形式授予范围的医疗职务行为将可以清晰的界定为同专科转诊、跨专科转会诊、集团内转会诊以及跨集团的会转诊的标准。这样将可以非常好的落实医生集团内部医生医疗责任归属和责任追踪问题。


其次是落实医师专业化自我治理机制,通过医师委员会的机制来落实医生集团的决策,而不是由个别医师来决定,从而实现专业化的同侪治理机制,保证运转的积极性。这样避免掉专业差异造成的医师间专业不对称出现的各种风险,而且“医师治医”这种模式,对于提升医师的身份认同,强化医师的自我群体品牌是有着良好的促进作用,也制约医师的不当行为出现,特别是医师间意见分歧造成的问题。委员会制度是对于医生集团管理非常重要的基本机制,即使同专科的医生集团也非常必要,这是解决专业积极性问题的基本模式。


第三是医师的薪酬激励机制的设立,要通过基于医师生产服务能力的绩效来设定才能有效避免工作积极性降低的困境。有研究指出,如果群体中医师报酬是基于生产力的绩效,则其产出将会增加,因此可以降低或者抵消反方向诱因激励带来的产出下降的效应。这就要求医师的薪酬回报机制不能完全脱离医师的服务的量来设计,一定要紧密结合医师工作的量和质来设计。而PF医师费制度由于充分考虑了医师工作的特性、医师工作的角色、医师工作的风险、医疗过程中全要素投入的贡献等情况下,基于医师服务量贡献的一种薪酬分配机制,既不和药品挂钩,也与检查无关,更是一种和医疗收入没有直接关系的收入分配机制,是一个适合医生集团对外拓展的薪酬激励机制。


只要是医生集团,不管你是体制内的还是体制外的,是全科的还是专科的,是医生发起的还是非医生发起的,甚至于是否有足够的场地,但是你必须有一套诊疗的责任体系以及对应的激励机制,有一套利益整合平衡机制、有一套能够支撑这一切的管理体系和团队,这样的医生集团想不成功都很难,但是如果没有这些,只怕想不成为过眼烟云也难。


医生集团要运行,关键是寻找合适的执业平台


由美国哥伦比亚大学基金会投资兴办的上海德济医院近日宣布,开放医疗平台和重症监护平台,欢迎任何形式的医生组织和医生个人“多点执业”。这也是国内首家公开宣布为“医生集团”提供开放式执业平台和手术保障的医院。


上海德济医院创始人、执行院长郭辉表示,在国内大热的“医生集团”,在美国被称为“医生Group(组织或团队)”,类似于律师事务所的合伙人组织。组织要运行,关键是寻找合适的执业平台。


“我们是神经医学专科医院,以手术为主,结合我们医院的特点和平台优势,医生可来这里开展手术。我们制定完善的风险控制和合理的利润分配机制,为团队培养、患者术后重症监护提供保险。”郭辉介绍。


向医生开放多点执业平台,尤其是向医生集团开放,这也为当下势头正猛的医生集团的发展提供了更多的空间。


数量+资本,医生集团需要的不止这些


自2015年以来,新成立的医生集团就超过20家,资本方也向医生集团抛来了橄榄枝,就在今年,由阜外心血管病医院心脏外科副主任医师孙宏涛牵头发起的“大家医联”平台获得投资机构两千万投资,彼时,这个被称为中国首个“体制内医生集团”的多点行医医师互助平台才刚刚成立两个月,这也成为中国首个获得巨额投资的体制内医生集团,而2014年7月份创建的张强医生集团也已经获得了5000万元首轮融资。


不断增加的数量和资本方的青睐,让医生集团在医疗领域风光无限。冷静下来,医生集团的真正落地似乎并没有那么简单,医生集团是伴随医生多点执业政策的逐步放开而出现的,真正拥有开放的执业平台、实现盈利,甚至解构现有模式,让医院仅成为执业场所,似乎还为时尚早。尤其是现有医生集团中,相当一部分是由来自体制内的医生创建的,体制内的身份也让医生集团这一营利性组织身份颇为尴尬……医生集团的真正发展,恐怕还面临从多点执业到自由执业突破等诸多不可回避的问题。


开放的执业平台现实少而又少


如前文提及,郭辉决定开放德济医院,使之成为医师多点执业的一个平台,借此吸纳更多的优秀人才。就合作对象而言,德济医院更倾向于与体制内或体制外的医生集团合作,该院与医生集团合作的初期,拟采取“组建独立考核科室或中心”的形式,科室独立核算,核算方式由双方讨论共同确定。德济医院会向后者提供人事、后勤、市场、宣传等管理成本的培育和支持,帮助合作方壮大,使其最终发展成为独立运行的专科中心或专病中心。随后,德济医院再进一步帮他们发展成为专科医院。


至于医师多点执业的合法手续及风险控制方面,德济医院将从购买医疗事故险、专门的处理团队、政府的医调委、上海市非公立医疗机构协会四个方面联动,解除其后顾之忧。


另一方面,目前与医生集团有合作的执业平台多为民营医院,要让更多的医疗机构作为执业平台,尤其是吸引公立医院的加入,这在目前大部分医生集团创始人仍与医院存在隶属关系的前提下似乎并不现实。


执业平台的开放对百姓来说,无非是多了一个就医地点,在就医认医院品牌的固定思维依然存在的情况下,开放的执业平台之外,如何吸引患者亦是摆在医生集团面前的问题。


尴尬的身份:医疗机构还是营利性企业


医生集团自身的性质,似乎也颇为尴尬。


同仁医院院长伍冀湘在接受采访时就曾表示,对于医生集团的态度,首先要明确,它究竟是医疗机构,还是公司。“如果是医疗机构,就应该有卫生行政部门的许可。如果未来医生集团发展也像国外一样,作为医院,只能应战,这也是医改进入深水区的一部分。”


另一种可能的身份便是营利性机构,尴尬的大概不仅有医疗集团这种形式,公立医院的非营利性和事业单位属性的前提已经决定,体制内医生创建医生集团的处境也颇为尴尬。在今年6月份举行的“当医生集团成为现实,医院如何构建新型人才管理模式?”的内部研讨会上,就有专家提出,医生作为事业单位从业人员,在不脱离体制的前提下组建医生集团,从事营利性活动,是否有违相关规定的问题。


我国《事业单位工作人员处分暂行规定》第十八条明确规定,事业单位工作人员不得“违反国家规定,从事、参与营利性活动或者兼任职务领取报酬”。


中央纪委法规室在今年2月份对于人民团体、事业单位科级及以下人员可否兼职的回复中提及,需要区分不同情况。“事业单位中的科级及以下人员,应当遵守《事业单位工作人员处分暂行规定》中关于兼职问题的规定。”


超越“走穴”外的真正营利:恐怕很难


探索自由职业之路或真正实现医生价值,医生集团的目的可以有很多,但言归正传,医生集团终究是要实现营利的。超越“走穴”的实现路径似乎并不清晰,专家劳务费、挂靠医院的商业模式未必能够长久,而自建医院的模式也并不十分现实,其中的成本投入、风险都是需要考虑的因素。


目前国内部分医生集团的收入也多来自技术输出和培训,以广州私人医生工作室为例,私人医生工作室是建立在爱康国宾这个完善的医疗机构的基础上,表面上来看,专家参与医疗活动有了一个合法的医疗机构,而且这个机构有完善的场地、设备等。记者从爱康国宾方面了解到,运营、营销及硬件软件的配置均由爱康完成;而医生,只需要做专业之内的事情,为患者看好病,至于双方运营营收分配,目前没有确定,如果私人医生工作室公司化,会有决策。


另一个例子便是哈特瑞姆医生集团,集团依托北京哈特瑞姆医疗技术服务有限公司;医生控股;创始专家现阶段暂时兼职,集团运营人员和派驻的主治医生全职。合作模式则依靠单纯技术输出和培训(限于和外地医疗机构合作,不直接负责病源);全程管理(限于和北京地区民营医疗机构合作,负责病源及整个疾病的管理),致力于打造和落地医疗机构合作(现阶段)+哈特瑞姆心律专科诊所(工作室)+哈特瑞姆心律专科京沪旗舰店+哈特瑞姆心律专科全国加盟/连锁店的模式。


在医生集团平台,超越集体“走穴”的盈利模式,目前似乎并不清晰,郭辉表示,独立的企业运行需要市场、行政、后勤等多配套部门,初创期的“医生集团”很难支撑这一庞大的成本。“医生集团相当于初创的民营航空公司。航空公司的运行、发展,需要适配的机场。”上海市社会医疗机构协会会长闫东方比喻。


同仁医院院长伍冀湘也曾表示,医生集团在一些欧美发达国家是主流,但目前在国内,这种形式依然是少数,是多点执业政策逐步松绑后出现的现象,大多仍是雏形。


让医院沦为设备场地提供方:为时尚早


也有报道称医生集团的发展将让医院逐渐沦为设备和场所提供方,目前下这一结论恐怕为时尚早。


香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强认为,与体制外医生集团不同,体制内医生集团目前还具有浓重的兼职色彩,大部分时间还在公立医院工作,“我个人认为这种做法未必是长久之计。”


中山大学附属第六医院副教授、爱康君安“私人医生工作室”创始人之一谢汝石则认为,现在的医生工作室也好,医生集团也好,都是一个新生的医疗服务业态,未来医疗业态发展成熟的时候,医疗队伍应该出现三种状态:第一,被医院雇佣的医生,在医院全职工作;第二,医生集团或者医生工作室的医生,自由或者多点执业。第三,自己开诊所的医生。


何时真正落地:还待从多点执业到自由执业


庄一强表示,医生集团也是伴随多点执业的政策的逐步放开出现的,体制外医生集团基本等同于自由执业医生集团,医生出走公立医院,在体制外抱团,相比之下,体制内医生集团则颇有“脚踩两只船”的意思,医生仍在公立医院体制内,通过闲暇空余时间,在体制外多点执业,只不过这种多点执业是抱团形式的,“我觉得体制内医生集团有些过渡执业的意味,本质上来说并不十分合适,最终的目的是实现自由执业。”


而自由执业下,每个医生是自由人,对于执业地点,医生个人拥有绝对的主动权,自由选择执业医院的数量及形式,即单点或多点,全职或兼职,“但这种单点与多点与现在体制内医生享受公立医院福利,同时在外多点执业有本质区别。医生兼职的医院同样支付兼职工资。”我个人认为多点执业是过渡性质的,等条件成熟时会实行自由执业。


在庄一强看来,要实现自由执业,起码要具备以下几个条件:1、医生应该去编制化。2、医院应取消级别,院长不再与行政级别挂钩。3、业内学会、协会等组织也不应继续由公立医院医生把持。4、医生在晋升等方面,不因来自公立医院或私立医院受到区别待遇。


但前提是提高好医生、优质医疗资源的供应量。供需不对称,公立医院的优势就非常明显。“说白了,优质医疗资源供应不足,僧多粥少,从公立到私立,无论形式是移动医疗还是医生集团,始终是同样资源的移动,不能解决根本问题。”庄一强表示。


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