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医保“湛江模式”再创新:引入第三方支付评审服务

创下医保“湛江模式”的广东省湛江市,再次在医保监管上进行创新。该市医保第三方支付评审服务中心14日正式挂牌运行,中心由企业设立,以政府全权委托服务的形式,独立进行医保基金审核评价及参保人服务等工作。

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该中心由广州中公网医疗信息科技有限公司设立。公司负责人孙迪草介绍,作为独立的社会化专业审核服务机构,中心根据医保部门确定的服务内容、服务标准及评审规则,独立进行医保基金审核、支付、评价,业务全程接受政府相关部门的检查和审计,评审情况向社会公开。


孙迪草说,中心通过大数据技术手段,对每一笔医保费用进行审核,结果交由医保部门进行核定与支付,在此过程中核减不合理支出,减少“跑冒滴漏”现象,数据分析结果也可为医保政策调整提供决策支持。


这是医保“湛江模式”的进一步完善创新。2009年,湛江整合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度,建立全市统一的城乡居民医疗保险制度,并引入商业保险参与管理;2012年又率先开展城乡大病保险,逐步走出了一条“城乡一体、市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病保险”的医保新路子。这一模式已在全国多地推广复制。


据湛江市社会保险基金管理局局长冯志强介绍,医保“湛江模式”不断完善,医疗保障水平不断提高的同时,经办力量、监管手段、服务水平等方面,与迅速增长的医保需求仍然存在较大差距。特别是医保费用不合理支出的较快增长,造成对多数参保人的不公平,引入第三方专业服务机构成为迫切需求。


“控制医保费用不合理支出,是设立评审中心的第一目标。”冯志强说,2013年湛江即引入中公网公司进行医保智能审核体系建设,两年多来“控费成绩喜人”,多家医院医保费用支出年增长率降至个位数,有的转为负增长。此次设立中心,进一步提升其独立性,“以中立促公平”。


记者了解到,湛江医保第三方支付评审服务中心还将通过建设医保支付价格库、参保人健康档案等手段,开展就诊指引、医疗质量评价、健康管理等服务,辅助医疗机构提升管理水平,为参保人提供医保及健康关怀服务。


国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、中山大学社会保障研究中心主任申曙光认为,此举有望打造医保“湛江模式”的“2.0版本”,由粗糙式管理向精细化管理进化,在强化医保支付监控的同时,为分级诊疗提供科学依据,从而推动三医(医保、医药、医疗)联动和医疗资源的合理配置。


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