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做一个成功的医疗“穿坝者”需要做哪些“热身运动”?

当今医疗行业的态势,正是一座牢固垄断体制所筑成的高坝:水坝里盈聚着庞大的医疗资源,无法释放到市场之中;水坝下面却旱得寸草不生,公众苦于看病的不便与昂贵。掌握医疗资源的人们,比如院长和名医,蚂蚁搬家一样把资源搬运过坝,变现成为外快和人情。而水坝的设计和管理者们,则忙着一件叫做“医改”的事情,希望能够打开那已经锈死的闸门,有序地释放坝内所聚集的巨大势能。


不过,互联网海盗们可等不及,有人看到了“看病难、看病贵”之下的满地痛点,有人看到了垄断体制围成的暴利堰塞湖,有人看到了老龄化加速带来的庞大市场。总之,做IT的、做药的、医生院长们,加上一群手握重金的风投源源不断供上粮草弹药,各路人马啸聚于此。兵多将广的如BAT,就土豪手法狂轰滥炸,多头下注堆满跑道;更多的初创公司,则是看准了一个细缝,用所谓重度垂直的打法钻将进去,再伺机向两旁拓展。


一、坚固的大坝


成百上千个公司/团队如此笃定,为的是就是有朝一日将水坝凿穿,把汹涌的流量转换成为利润,在这个真正的蓝海市场,成就阿里一样的企业帝国。然而,这道水坝的坚固程度超出了所有人的想象:


(1)高准入门槛,或者干脆就是禁入政策,使互联网医疗只能在边边角角打杂。人命关天,医疗和医药本就是监管很强的行业,中外莫不如此。不谈互联网,即使是要办一个民营医院,或者产品想要拿到药准字批号,都是千难万难的事情。台塑王永庆想把在台湾非常成功的长庚医院开到北京,数十年没有获批,最后动用国台办系统的资源才得以在厦门落地,目前也是水土不服,在政策夹缝中苦苦维持。至于互联网医疗,卫生行政管理部门对网络诊疗和网购处方药的两道禁令,更是将互联网最为擅长的通信便捷牢牢封印,使其擅长的O2O攻势难以展开。于是一大批企业被局促在了所谓“轻问诊”或“诊前管理”的狭小滩头上,难以向纵深扩大阵地,比如好大夫、春雨医生、挂号网等等,就是这种现状。


(2)全民医保的现实,使消费者和付费方被隔离。医保的管理部门,论渊源还在人力资源和社会保障部门(部分省市的新型农村合作医疗未合并进入医保,目前仍由卫生部门管理),按照吏户礼兵刑工的座次,人社部门属于吏部系统,吏部尚书又称天官,位份远超其它五部。地位高则改革动力不足,目前能够观察到的态势是,医保显然不愿为还未发育成形的互联网医疗买单。话说回来,对于仍在画饼阶段的互联网医疗,即使是有心吃螃蟹的商业保险公司,敢于买单的都少而又少,医保就更不能去做类似于风投的事情了。离钱太远,就意味着烧钱的时间太长。放眼整个互联网医疗行业,有收入的公司都很少,有盈利的更是闻所未闻。吵的热闹的垂直细分应用,如慢病管理类APP,就在资金慢慢耗尽的困顿中等死。


(3)医院对医生仍有很强的控制力,多数医生难以跳出体制发挥所长。医疗是“人本”的行业,得医生者得天下,没有医生再牛逼的硬件投资都是白扯。医生多点执业喊了多年,不过是医改博弈中市场派(发改、财政)对计划派(卫生)的空军对决,可落实政策的恰恰是计划派。从业者们望眼欲穿的多点执业,从政策制定环节就颇多掣肘,地方落实又反复折腾,好不容易有几个开明省市(如广东)拍板落实政策,却架不住院长科主任下有对策。比如北京大学某附属医院就将每周的中层例会改在周五下午召开,就是为了防止院内名医们利用周末时间,赶晚班飞机到全国各地走穴。


这只是略施小计,对医生来说,体制外能给的只有钱,而钱只是现值,能决定未来价值的职称、科研项目、乃至优质患者(比如高官名人)的分配权力都掌握在医院行政体系手中。所以只要想在职业生涯中更进一步,医生们都不愿意公然和体制翻脸。至于私下里加个号、走个穴,则是隔靴搔痒难以市场化运作的行为。互联网医疗手中没有医生,或者像好大夫/春雨/丁香园一样,名义上是有医生,但却无法以合约的形式,获得医生在服务时间和质量上的承诺。在这个基础上设计商业模式,只能给医院打打下手,远远谈不上O2O的颠覆性。


So,互联网医疗的难就难在,1)监管太强,名分未定;2)离钱太远,造血不足;3)医生太少,服务稀缺。三个“太”,导致互联网医疗要名分没名分,要钱没钱,要人没人,看起来是没啥搞头。然而,事实真的如此吗?答案当然是不。只要水坝横亘于此,那啸聚于此的各路人马就没有看错。只不过,能够最终穿透水坝,释放出流量的,只是现在凑热闹的熙攘人群中的极少一部分,需要耐得住千重失败和寂寞,需要有看穿水坝脉络的洞察力,更需要踏石留印抓铁有痕的彪悍执行力。那么,我们来从头梳理,这道大坝,最薄弱的地方在哪里?


二、大坝最薄弱的地方


1、传统医疗行业的超级护城河


互联网公司喜欢谈论护城河的概念,BAT小米京东都有自己的护城河,其实质就是在公开竞争的市场上利用优势地位形成的区位垄断,对其他竞争者造成禁入效应。在医疗行业,“护城河”机制既包括公立医院的市场优势,据《2013中国卫生统计年鉴》,全国二级以上公立医院只占医院总数的56%,门诊人次只占35%,住院人数占到63%,收入更占到93%,可谓占尽行业的上风上水;不仅如此,公立医院还享有“管办合一”的行政庇护,高管人员和卫生行政部门通过旋转门不断交流,人脉联系千丝万缕,卫生行政部门从来不回避“总院长”的监护人地位,在行业管理中同时充当运动员和裁判员。盘根错节的利益纠葛之下,使医疗行业的传统模式具有超强的护城河机制,其强大使即使土豪如阿里腾讯这样的掷金之主也难以讨到便宜。任何想要通过互联网工具撬动变局的企业,都必须对这一现状有着清醒的认识。


然而这并不是说,互联网加医疗就只能委屈求全地顺从公立医院,继续在垄断体制大门口帮着收门票。事实上,体制并非铁板一块,看似坚固的水坝有着一道致命的隐痕。


2、分级诊疗软肋


我们常说的医疗机构,从极粗的分类上应该归入两类:初级诊疗机构(primary care)和专科医院(hospital)。是的,你没有看错,在大多数国家,医院(hospital)不是那种从感冒到绝症都能看的全能机构,只管专攻重症,根本就不设中国那种集市般人山人海的门诊(而只设急诊)。人们看病习惯于先去诊所看全科医生(也有的国家叫家庭医生)。这方面做得最成熟的英国NHS体系中,全科医生承担了整个体系九成的服务量,却只花费了医疗总费用的20%。这是一个合理的二八机制,非常省钱且高效。于是英国以约占GDP8%的卫生总费用,获得了欧洲加美国中第二位的人均预期寿命;反观美国,卫生总费用占GDP比重高达16%,但预期寿命却名列发达国家倒数第一,简直泪奔。


再来看中国的现状,由于顶层设计的缺失,承担类似于全科医学初级诊疗的社区医院长期被置于自生自灭的状态,而大型公立医院则进一步聚集资源疯狂扩张。起于2009年的新医改倒是对基层医疗卫生机构给予了充分的重视,加大基层医疗卫生机构的投入,弥补历史欠账形成共识,然而好事却未办好。在投入的路径上,计划派终于占到上风,巨量财政投入以行政编制的方式,简单粗暴分配给基层医疗机构,之前热议的政府购买服务方案被束之高阁,投入不问提供的数量与质量,养人而不养事。于是中国医疗体制的现实是,初级诊疗发育严重不足,综合医院承载了过多门诊服务。凡事总有两面,传统医疗行业的悲剧,从互联网医疗的角度来看,正是这道大坝致命的软肋。


三、互联网医疗:弯道超车


由于中国的初级诊疗发育不足,使传统医疗行业相比欧美同行差了一个世代。不过在即将进入互联网医疗的门口处,分级诊疗和互联网医疗可以两步并成一步,使中国实现对欧美同行的弯道超车。互联网医疗从初级诊疗切入“穿坝”,先说可行性:


(1)门槛低


相对于举办民营医院,与体制重兵囤积所在正面冲突。举办民营诊所更像是农村包围城市,在体制内土豪们所不屑立足的蛮荒之地先行聚集人气。无论是在资质审批上,还是后续监管上,体制对于这一层级的医疗机构的关注都相对较弱。再加上机构小而数量众多,每个机构所能够“分摊”到的监管注意力就更加稀薄。监管强度的下降,给市场力量创新留出了足够的空间。互联网加诊所,可以轻易地嫁接诊后随访、慢病管理等轻问诊时代互联网企业梦寐以求的服务。而且关键是,这是合法,甚至是受政策鼓励的。


(2)离钱近


医保对基层医疗机构的报销政策,要么是干脆不报销(多数设立个人账户的地区,患者通过个人账户金自付门诊费用),要么是公立私立机构采取一视同仁的门诊报销政策。无论如何,医保承袭自“吏部”的高冷,与卫生行政部门的期许始终保持距离,给了民营机构和公立机构一个难得的共线起跑机会,使其在付费政策上基本不吃亏。这也就意味着,在初级诊疗环节,互联网医疗的产品经理们不必绞尽脑汁去设计羊毛出在猪身上的闭环逻辑。只要服务够惊艳,用户就会付费。


(3)有医生


这一点比前面两点还要重要。综合医院的医生任务量饱和,领导又盯得紧,难以签约承诺服务,只能零敲碎打的加个号或者轻问诊一下。社区医院的医生却在苦于病源萎缩业务水平下降,缺少导流。据《2013中国卫生统计年鉴》,执业医师有214万,其中基层医疗卫生机构占31%。这是一股不容小觑的生力军,他们长期位于金字塔底层没有获得应有的地位和收入,如果给钱给名分,他们就会像当年打土豪分田地的农民那样,迸发出惊人的战斗力。


说完了可行性,再说可拓展性。一旦有互联网企业能够从初级诊疗方向穿坝,这一切入点将具有难以想象的可拓展性。


(1)入口地位


其实在前互联网时代,初级诊疗就是整个医疗体系的入口,其实质是一个人工医疗搜索引擎。全科医生的转诊推荐,患者一般都会依从。加互联网以后,这一入口地位将无疑得到进一步强化,患者的就诊医院、用药管理、医疗保险等等令巨头们垂涎三尺的关键选择,都会从这个入口导流,赚钱应该是题中应有之义。


(2)大数据


比入口地位更为关键的是,就诊导流的同时,将源源不断地产生患者的就诊信息流和医生的服务信息流,这两个信息流汇集成为两类大数据:患者端而言,这是记录一生的电子健康档案(EMR),挖掘足够的话,甚至可以预知每个个体的疾病乃至生死;医生端而言,这是最为真实的从业记录,所有的善举和不端都会在数据挖掘技术的放大镜下无所遁形,医生主导的医患信息不对称将会被极大遏制,善于治病认真负责的医生会得到公平的推荐,从而极大地增加收入和声誉。


应该说,在互联网医疗领域,不少有识之士都已经看到了体制大坝的软肋,所以我们看到春雨医生和丁香园都在布局线下诊所。所不同的是,春雨医生走加盟模式,类似淘宝;丁香园走自营模式,类似京东。也很难说这两家就已经找到了正确的入口,也许穿坝之路未必就是嫁接诊所这么简单,真正具有足够破坏力的模式可能是更加适合互联网发挥威力的,也很可能是不存在于传统商业模式之中的,或者将现有的以诊所为主的初级诊疗模式也一起颠覆。


四、穿坝景象


也许只有上帝才知道这道大坝被洞穿之后的景象,不过,我们至少可以列出几个要素出来,大体勾勒出一个粗线条的景象。


(1)合理的品类目录谷歌将成功归因于致力于服务用户的高频需求(大多数人用,大多数人每天用,大多数人每天不得不用),不过Airbnb服务的不是高频需求也一样成功。其实这并不矛盾,Airbnb实质上是把大量低频需求汇集成了一个高频需求流,不同用户对同一类型民宿的居住诉求和体验,被标准化到了地理坐标为基础的品类之中去,让几年不出门一次的屌丝可以很容易搜索到一个梦想之中的家,并通过前面用户的评价作出判断。看病这件事也是一样,医疗不是高频需求(至少没人希望是),但标准的疾病分类体系可以形成一个品类目录,例如:感冒的治疗,糖尿病随访等等。依据这个目录,医生的服务状况可以被清晰地排序比较,让患者有充分的选择空间和透明度。这就要求在设计互联网医疗产品时,必须有合理且富有弹性的品类目录,使C端用户便捷地寻找到想要的服务。


(2)人文关怀医学是最人文的自然科学,医生们常说时常去安慰,偶尔去治愈,对于初级诊疗而言更是如此。这就要求互联网医疗的服务模式中应该嵌入足够的人文关怀,甚至应该将人文关怀的完成度作为一个主要的业绩评价指标。利用互联网便捷沟通的优势,呈数量级地提升患者的方便程度和满意度。


(3)降低服务成本。


正如互联网颠覆其他传统行业一般,更高的效率和更低的成本应该是题中应有之义。现在可以看到的是智能硬件正在很多领域代替人工操作。例如,便携心电监护设备可以帮助医生管理高危心脏病病人,在心脏病发作前兆期就及时发出警报,争取宝贵的处理时间。更常见的是手机、智能手表、智能手环等带有计步功能的设备,帮助医生更精准的了解病人的运动强度,从而调整对糖尿病、高血压等疾病非常关键的运动处方。智能硬件唯一的问题是成本过高,但它会遵从摩尔定律越来越便宜,总有一个时点会低于使用医生的成本,也就是大规模使用的开始。


(4)极度方便物流网络投资的进一步深化将会使得极速配送成为现实,未来应该可以达成城市范围内一小时(甚至半小时)配送到家的服务。如能实现,互联网医疗就可以实现送药上门服务,这将使得患者非常方便。同时,受到庞大的需求刺激,现场检验(POCT)技术正在快速实用化,最新的Unicorn新贵中,有一家叫做Theranos的公司从事此类研究,现场检验技术和移动医疗技术相得益彰,将使以往在医院才能做得检验项目在家中就可以进行,进一步方便人们在家中就医。


如果YY得再远一点,机器学习技术被用于分析整理互联网医疗所产生的大数据的话,也许IBM的Dr.Watson真的可以变成一个无敌的超级医生。因为,医生看病本质上是一个调用大脑中知识库分析推测的过程,如果机器学习参透了天量的诊疗实例,那么真的有可能超越人类医生。或者,让我们稍稍保守一点,成为一个超级好用的分诊护士,或至少是医生的决策支持助手。


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