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分级诊疗借助互联网+将飞得更高、落地更稳

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近日,国家级文件再次提出“分级诊疗”,并把“大病不出县”作为近期目标。文件虽然没有很多新意,但最大的意义是将“分级诊疗”作为制度固定下来。应该说,推行这个制度的时机是成熟的,因为“互联网+”的时代已经来临,分级诊疗完全可以借助互联网+。


我国的医疗体制经过30年的演变,早已“今非昔比”,过去政府主导下的“分级诊疗”如今已经被灌注了越来越多的市场化元素。目前出现的“新常态”是新的政府无力、市场不力的状态:两级分化越来越严重——医院越来越大,基层医疗机构功能越来越弱;集中表现为“下面无人”——医生往外走,病人往外走。这种态势俨如社科院的一位学者所说,这是一座牢固垄断体制所筑成的高坝,水坝里盈聚着庞大的医疗资源,无法释放到市场之中;水坝下面却旱得寸草不生,公众苦于看病的不便与昂贵。


掌握医疗资源的人们,比如院长和名医,犹如蚂蚁搬家一样把资源搬运过坝,变现成为外快和人情。而水坝的设计者和管理者们,则忙着一件叫做“医改”的事情,希望能够打开那已经锈死的闸门,有序地释放坝内所聚集的巨大势能。“看病难、看病贵”之下的满地痛点,有人看到了垄断体制围成的暴利堰塞湖,有人看到了老龄化加速带来的庞大市场。做IT的、做药的、医生们、院长们,加上一群手握重金、能够源源不断供上粮草弹药的风投,各路人马啸聚于此。兵多将广的如BAT,就土豪手法狂轰滥炸,多头下注,堆满跑道……非常形象!


我曾撰文说“医改的突破口在于县级医院”,也说“断了补给的县级医院将一事无成”,说的是政府的投入方向,而在提高县级医院的服务能力上,政府又该如何发力呢?医改这么多年,国家投入远远超过6年前的预测——3万亿。这么大的投入却没有解决“大病不出县”,原因何在呢?根本原因就是指导思想错了:“鼓励”医生到基层——用计划经济的思维指导市场行为。


2008年,在“新方案征求意见专家座谈会”上,我提出把“鼓励医生”到基层变为“吸引医生”到基层。可惜,新方案没有接受我的建议。这两字意义深远,完全主导我们的政策思维。因而,直到现在,虽然也提出一些新思维,但旧思维依然占据整个公立医院的改革。我们应该承认:现在的公立医院已经不是那个公立医院了!


现在再次提出“分级诊疗”,我们不能不研究美国和英国的体制。我们在谈医生多点执业时,不要将眼光狭隘地集中在“多点”两字上,而要看看我们有没有吸引医生到基层的机制?我们的政策是否在真正解放医生?我们的医院凭什么吸引医生?目前我们有不少“分级诊疗”的举措,貌似繁花似锦,但实际上很多是“应景花盆”——你叫我做,我就“做”?为什么医联体并没有使医生真正“沉下去”,其中一个原因就是“医生是单位人”,每个专家在自己的“单位”都有自己的“自留地”和年度任务,能“无偿”持续下去吗?所以,是在行政命令下的一种不得已而为之的事物,也并没有从经营成本和医生价值的市场法则去考虑。


试想一下:医院运作循市场法则,医联体是“扶贫”、“帮扶”的公共思维,两者如何统一?我们是可以学习美国的医联体,但是不要忘记:美国最大的一个医联体联了180多家,而且多是“卫生院”,美国最大的医院远没有我们很多县级医院的规模。


推行分级诊疗需要多方共同配合,其中一个重要方面就是支付制度。金额控制固然重要,报销率也有意义,但最关键的是我们要分账支付。具体来说,就是把医保费用分为四大部分:医院(门诊)、医生、检查检验与药品,各自没有利益关联,医生收入不从“创收”中分配。分账支付是控制过度医疗和纠正以药养医的最有效的制度,也是尊重医生劳动价值和发挥医生积极性的很好的办法。假如我们的同级医生,不管在医院或在诊所,不管在省城还是在县城,他的服务报酬都是一致的或是相差不大时,那么医生一定要呆在大医院吗?


综上简述,在新形势下,如何破解新一轮分级医疗所面临的挑战?我认为,有两大法宝:互联网+医生自由执业、互联网+支付制度改革。我们可以不相信互联网颠覆医疗,但不能不相信互联网可以改变很多。我在2012年首次提出“网络全科医生制度”,就是从初级诊疗入口,通过互联网实现全科医生的守门任务,包括公共卫生+基础医疗+分诊(转诊)。因为这一入口的所有任务(健教、转诊、用药、保险)都基本可由健康管理档案的大数据自行完成,从而预防做好了,疾病少了,病人也得到医生的合理“分诊”,不再盲目了。


支付制度不仅是控制费用,更重要的是合理使用费用。在这之中,医生就是主题,支付制度的改革也是对医生多点执业至关重要的支撑。一是根据医生的成熟程度决定医生的支付标准,只要经过规范化培训的,每工作5年一个梯度,在一个地区是一个基本价(按人头支付也好、按服务次数也好),不因医院大小和医院盈利如何,直接支付给医生,纳不纳税另外再说。二是支付制度可以有效监督医患双方的医疗行为,奖惩严厉。

当合理的政策制定下来了,加之互联网助力,一个新型的分级诊疗制度造福医患的时代就为期不远了!


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