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专家解读中国脑血管病一级预防指南


美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)于2014年10月在Stroke杂志在线发表了更新版的脑卒中一级预防指南。中华医学会神经病学分会脑血管病学组2015年初也开始组织修订《中国脑血管病一级预防指南2015》(以下简称2015版指南),参考文献截止到2014年12月。2015版指南今年8月份在《中华神经科杂志》正式发表。


2015版指南对与我国人群相关的脑血管病危险因素进行背景综述,并给出推荐建议。推荐级别和证据级别的标准与《中国急性缺血性卒中诊治指南2010》一致。相比《中国卒中一级预防2010版》指南,本次修订版指南新增加了偏头痛、遗传因素和首次卒中风险评估与预警三部分内容和推荐,其他包含各项脑血管病危险因素与2010版指南相同。


在偏头痛部分中,2015版指南建议女性偏头痛患者应重视脑卒中的预防,吸烟者应戒烟,避免过度使用收缩血管的药物来降低偏头痛发作的频率,同时不建议在偏头痛人群中使用卵圆孔未闭封堵术来预防脑卒中。


在遗传因素部分中,2015版指南建议通过询问家族史来识别卒中风险高的个体。对于一级亲属中有2例及以上蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤的人,有条件时可以考虑应用非侵袭性的方法进行颅内动脉瘤的筛查。此外,2015版指南同时建议所有卒中高危患者可以使用风险评估工具进行评估及预警,但是治疗决策的制订应当考虑患者的整体风险状况。


除了上述新增加的部分,2015版指南着重强调了控制血压、房颤管理、饮食与营养及身体活动等在脑血管病—级预防中的重要性。


在血压的管理方面,2015版指南积极推荐人们应在家中自测血压,每年访视医生评估血压,并告知医生正在使用的降压药,咨询是否有效及不良事件,以决定是否行替代治疗。


普通高血压患者血压目标值仍是<140/90 mmHg,高血压伴有糖尿病或肾病患者,因为ACCORD研究长期随访的结果显示强化降压并未降低卒中风险,因此,2015版指南修改了上一版指南推荐的血压应降到<130/80 mmHg的目标值,建议一些年轻患者依据危险分层及可耐受性在140/90 mmHg基础上可进一步降低血压。对于降压药物的选择,指南建议以有效降压为目标,各类抗高血压药物均可使用,具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗。


在心房颤动的管理方面,2015版指南推荐房颤的抗栓治疗应首先全面评估卒中和出血风险以及患者的意愿,然后由医师与患者共同决策个体化治疗。指南建议应用CHA2DS2-VASc评分评估房颤患者的卒中风险,相比于CHADS2评分,CHA2DS2-VASc评分改进了中低危患者的评估,有助于识别真正的栓塞低危患者。


HAS-BLED评分被推荐用于出血风险的评估,但是出血高危人群往往也是栓塞高危人群,抗凝治疗对多数患者仍增加净获益,因此应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。此外,2015版指南还推荐了3种新型口服抗凝药(达比加群、阿哌沙班和利伐沙班),弱化了抗血小板治疗,提升了抗凝治疗的地位。


考虑到国情,2015版指南没有采纳更适用于欧美人群的地中海饮食,仍沿用2010版指南的推荐意见,但是强调健康的饮食管理可以延缓高血压的进展,从而降低卒中风险。2015版指南推荐健康成人每周应至少有3~4次,每次至少40 min中等强度的有氧运动。


在血脂异常的管理方面,2015版指南推荐血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者,不论基线LDL-C水平如何,均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗,将LDL-C降至1.8 mmol/L( 70 mg/dL)以下或使LDL-C水平比基线时下降30%~40%。


在无症状颈动脉狭窄方面,2015版指南更加强调了药物治疗的重要性,建议无症状颈动脉狭窄患者每日服用阿司匹林和他汀类药物,同时下调了颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架置入术的推荐级别。


作者:全国脑血管病防治研究办公室 王文志 李迪 

来源: 2015天坛国际脑血管病会议(特刊)

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