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流动人口异地就医报销,有多难?

近日,两则关于流动人口异地就医的新闻引发业界关注:一个是山西连续5年监测数据显示,进五成的流动人口住院报销难;另一边,北京卫计委宣布将在后年内为八成流动人口建立健康档案,在流动人口中全面落实多项基本公共服务项目。

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截止到2014年,我国流动人口已达2.53亿人,意味着平均6个人里面至少有1个是流动人口。异地就医各项环节是否顺畅,影响医疗秩序、医患关系,乃至医疗健康稳定发展,需要引起政策制定者的高度重视。


异地住院费用已占医疗总费用的21%


2015年2月,国家卫计委与财政部联合发文,表示今年将依托国家新农合信息平台,试点跨省就医即时结报,并建立全国跨省就医费用核查工作机制。经过多年努力,我国基本医保体系也已经覆盖了95%以上的人口,看病报销的比例也在逐年提高。但是对于异地就医的人来说,想实现即时、足额报销还不是件容易的事。


异地就医是参保人因居住、生活、工作等各种原因在非参保统筹地区就医及产生的医疗费用的行为;从行为的实施者来看,都是离开户籍所在地到另外地区就医,所以都可以算作“流动人口”。目前来看,流动人口异地就医主要涉及五个群体:第一是异地安置的退休人员;第二是异地居住的常住人口;第三是成建制的异地流动工作的群体;第四是临时出差旅游需要急诊的患者;第五是有疑难杂症、重大病患需要异地转诊的群体。相关研究统计,当前我国异地就医住院人数约占参保住院人数的8%(这一数字在2010年左右还是5%),而在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的比例已达21%。


2012年,全国异地住院医疗费用约为210亿元左右,其均次医疗费用也普遍高于在统筹区内就医的费用。其中,常驻外地人员的均次住院费用更是比统筹区高出近40%,转诊到外地住院的平均住院费用约为在统筹区内的5倍多。


越来越高的异地就医比例、高昂的费用支出,异地就医报销已越发成为参保人和管理方不得不面对的难题。具体表现为:


对于参保人个人来说,异地就医参保人员的个人负担较重;报销费用周期较长;异地医疗保险申办、审核繁琐。


对于管理方来说,异地医保报销也是本难念的经。难点在于:各省之间还没有实现医保信息互联互通;基本医保统筹层次低,大多以县市一级为统筹单位,普遍没有建立省级结算中心;医保报销范围和报销比例各地存在较大差异。此外,由于医疗保险地区政策上的差异,参保地医保经办机构与异地医疗机构、参保人员及异地医保经办机构之间缺乏统一的监管机制和制约机制,同时也缺乏地区之间的沟通性和必要的协作,这使得原医保经办机构很难对参保人员异地就医情况进行监控。长远来看,监管难度大还将滋生过度医疗,不利于医保基金的可持续发展。


医保“漫游”三大障碍


针对上述难题,政府层面也非无动于衷。在中央层面,政府制订了诸多措施、制度来保证异地就医医保能够比较方便地实现报销结算。2014年年底,国家卫计委宣传司副司长宋树立就表示,“(国务院)相关部门密切合作,对于流动就业人员的医疗保险跨统筹地区、跨制度转移接续都做了规定,也制定了相关的配套文件。以新农合为例,在2009年,原卫生部就印发了《关于在省级和社区市级新农合定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见》,要求各地开展省内异地就医的及时结报工作,已经有20多个省建立了与省市级医疗机构、县级新农合信息平台互联互通的省级信息管理平台,方便了进城务工农民的报销费用问题。”


在地方层面,各地也有相关动作,拿山西来说,山西省近日公布的连续5年流动人口动态监测数据显示:山西流动人口群体以农民工居多,他们有的没有参加新农合和城乡医保,有的参加了城镇基本医疗保险或新型农村合作医疗保险,但流动就业时医保关系接续不上,种种原因导致其不能报销住院费用或住院报销难。为此,山西省要求:各级卫生计生部门在制定措施和落实政策时,要将流动人口特别是农民工纳入进去;同时鼓励、倡导、帮助流动人口参加城乡居民基本医疗保险和新农合;要求各地要提高流动人口的参合参保率,让流动人口不仅能报销住院费用,还能享有大病保险救助资格。与此同时,要提高流动人口参合参保率和转移接续率。


但是,这些显然不够,异地就医医保报销之路离通畅还很远。根据人社部新闻发言人李忠在2014年第三季度人力资源和社会保障工作进展通告会上的数据,截止到2014年10月,不包括港澳台在内,全国31个省级行政区划中,实现省级统筹只有6个省(就是北京、天津、上海、重庆四个直辖市,加上海南和西藏),大部分地区仍然以市县统筹为主,远远达不到国家级统筹的要求。综合各方观点来看,目前实现医保全国“漫游”还有以下三座大山需要跨越:


第一,户籍是绕不开的藩篱。我国医保施行属地管辖制度,根据属地的不同,我国存在着新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险三项基本医疗保险制度,三大制度的存在使得异地就医报销更加复杂。在网络这么发达的情况下,为什么不能通过联网结算来方便报销?专家指出,从表面看,是网络不连接问题;


但从深层看,是制度不衔接问题。上述三种不同的医保制度,城乡经办机构不一致,报销目录不一样,报销办法不一样,报销水平不一样,使得医保信息的共享变得非常困难,无法形成全国统一的医保网。而这三项基本制度的存在与管理的重要基础与依据就是户籍制度。属地管辖、三种不同管理制度与机构的存在,直接造成了我国医疗保险统筹层次低(以县、市统筹为主),这是医疗保险制度的重要缺陷,也是异地就医报销难的深层次根源。


第二,管理问题是报销难的现实根源。我国各地医保机构之间协作很少,医疗保险经办机构对医疗费用在异地发生的真实性、合理性难以核实和监管。本地医疗机构一方面不愿意放弃定点潜在的经济利益,另一方面确实难以对发生在异地的就医费用进行监控。因此,想方设法限制本地参保人异地就医是它们想出的应对之策,但这却是以牺牲参保者应该享受到的权益为代价的。


另外,能不能实现跨地区的联网结算,表面上是网络问题,实际上是地区之间的政策不一致的问题。除了三大基本医保制度背后的经办机构、办法、目录等不尽相同,各地区的政策、标准、范围也不一致,跨地区结算非常复杂,这些都是管理上的混乱导致。


第三,医疗配置不平衡是最大障碍。人口输入地多为发达地区,不仅医疗水平好,医保待遇水平也高,在大量外来人口流入的情况下推行异地报销,当地政府担心会引发资金风险也是情有可原。华中科技大学同济医学院教授姚岚说,医保、新农合水平与当地社会发展水平相适应,中央、各省市财政对参保、参合人进行补助,一般来说,财力较发达地区补得多一些,中西部地区较少。


身份不同,地域不同,财力不同,造成各地医疗保障水平差别较大。各地根据保费收入情况,确定各自的报销目录、起付线、封顶线以及分级分类的报销比例。“如果异地就医费用全部由流入地报销,即使是发达地区也难以承受。所以每个地区、每个险种都要通过周密测算,避免超支风险,保证基金运行良好。”姚岚说。


支招异地就医结算


实现异地就医即时报销是医改中一项长期而艰巨的大工程。对于这个大工程的建设路径,业界早就有诸多探讨,总的来说,业界对于解决的路径大致有一下几点:


首先,可以明确的是,从改革推进的决策管理体系上看,必须强化中央的主导作用、同时鼓励地方积极试错。全国政协委员、中国社会科学院学部委员景天魁认为,问题的焦点是要厘清“利益的分割”。如何在一种新的制度安排下,消解地方政府与地方政府、与投保单位和投保人之间的利益冲突,从而同时提高他们对设计安排的支持,将是关键中的关键。


同时,考虑到各地不同的情况,应该积极鼓励地方积极探索,减少中央层面统筹的试错成本。从目前情况来看,我们看到某些省份已经开始努力,取消户籍背后的待遇差异,逐步将医保统筹层次提升到省级水平,这是一个很好的尝试。


然后,解决改革动力问题。任何改革的发起与推进,都离不开动力的问题。目前的情况时,第一,人口流出地、流入地改革动力/压力不足。从表面来看,流动人口的巨大规模与异地报销需求,似乎可以造就不小的改革压力;但是站在人口流出地政府角度来说,流出地经济发展水平一般较为落后,在不理顺中央与地方财政关系、各部门投入不增大的情况下,改革报销制度对他们的影响是直接增加医疗报销支出,此间的动力几何,一看便知;对人口流入地来说,在医保支付水平比流出地高的情况下,改革同样意味着支出提高的概率大增,动力从何而来?第二,要有改革动力,问题核心是激励机制。


中央与地方、政府各部门与官员,谁来主导改革、如何激励改革,都需要思索。谈到改革的激励机制,香港大学经济系教授许成钢说,像新加坡那样的特殊情况,国土很小,无需下级总理就能亲自观察一切时,官僚体制内的激励问题不大;但像中国这样,国土大到连省甚至市一级都需要依赖基层报告时,激励机制问题就几乎无法通过政治体制自己解决了。任何改革都是对现有秩序与利益格局的挑战,面对这些,各层官员的勇气与动力何在,如何激励,值得深思。


最后,在明确实施主体与决策体系基础上,明确改革重点与突破口。就改革主体与实施路径而言,在中央协调的大框架下,先激发各省根据自己情况解决省内统筹的问题,然后在推向全国,是一个比较折衷的方案。


综合各界意见,结合目前情况来看:户籍改革、全国统一共享的信息平台、医疗的平衡性三个问题尤其值得予以重视、可以考虑作为中央和各地推进下一步的突破口。第一,直面户籍改革难题。户籍制度在特殊形势下有其重要意义,但在新时期负面影响越来越明显,人社部原副部长胡晓义表示,要扫清异地就医结算问题的障碍,首先得从户籍制度改革着手。他也乐观地表示,“随着户籍制度改革的推进,将来会实行居住证制度,如果这个制度能够顺利实施,异地就医直接结算的范围也会随之扩大。”


第二,建立全国统一的信息系统是技术基础。无论是实现省内统筹还是异地协同管理,都需要进行大量的数据处理与信息交流,如此一来,电子政务系统的构建就变得至关重要。包括搭建相关的计算机运作平台、建立全国性健康信息数据库、全国统一的就医凭证等等,都是实现异地就医区域协同管理服务的重要基础条件。第三,医疗资源的均衡化发展亟待解决。医疗资源的不均衡发展是吸引异地就医的重要原因之一,从目前情况来看,各地在医疗卫生水平上存在很大的差距。胡晓义之前介绍说,(医改)大方向是医疗资源配置要更加均衡,更多的群众就可以在基层或者在本地得到优质的医疗服务,从而从源头上减少异地就医结算的需要。


总的来说,异地就医报销难是一个跟我国特殊社会管理模式、医疗卫生发展水平与层次息息相关的综合性问题,正因如此,解决这些问题,既需要中央层面的统筹引领,又需要各地大胆创新,锐意进取,只有如此,才能下好医保制度改革这盘大棋。


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