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美国医学院鼓励医患沟通 称应从解剖课开始

医患关系紧张,常常源于患者对医护人员“冷漠”态度的怨气。事实上,“冷漠”的种子可能是从医学院训练新生的时候就开始埋下。自从医疗专业精英化以来,一种观点逐渐成了主流:医生应压抑个人情感的表达,对患者尽量表现“疏离的关怀”,这样有助于诊疗的“客观性”。


然而,在医疗界,这种逻辑开始受到挑战。美国一些医学院鼓励医患之间多些情感沟通,而这种沟通,从一年级新生的解剖课开始。

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“捐献者午餐会”


2008年8月的一天,俄克拉何马大学医学院一个班的新生西装革履地端坐在俄克拉荷马市的牛仔与西部文化遗产博物馆内,等待入学一周来一个庄重时刻的到来。


乔·瑟曼正是这群新生中的一员,他记得自己当时很紧张。五周以后,这群学生将开始上解剖课,对大多数医学生来说,这是一个必经的、对身心都会造成一定冲击的历程。不过,瑟曼和同学们此时紧张的是一次被称为“捐献者午餐会”的特殊会面:他们将和三位遗体捐献者的家属共进午餐,以便了解他们即将解剖的那具遗体曾经是怎样一个活生生的人。


“这是我们开始医学院生活的兴奋中唯一让人不安的事。你不知道这种谈话要怎么进行,坐那儿的时候,我就在想, 和这些人应该怎么谈啊? 瑟曼说。


不过当三位遗属——死者侄女、侄子和侄女的女儿抵达后,瑟曼发现好像没那么困难。那位侄女是女捐献人生前主要看护者,她拿出了几帧死者生前的相片,学生们轮流传看,一边听侄女讲述死者的生平:生于上世纪20年代的东欧,为逃离纳粹迫害,儿时便与祖母逃往美国,先是在纽约,后来迁居加州;70岁时她还能双手倒立,头脑一直很清醒,临终前还在偷偷抽烟。


故事说到老太太最终决定向医学院捐献遗体时,在座学生们静默了一会儿。“想到她会是我们第一个老师,那一刻感觉自己很卑微,”瑟曼回忆说。


“捐献者午餐会”是俄克拉何马大学医学院新生的第一课。医学院前常务副院长杰里·范塔纳是“始作俑者”。他说,尽管知道对患者多些了解更有助于准确诊断,但在面对病患的痛苦时,许多医生“学会让自己视而不见”。“他们知道痛苦的存在,但他们不会去感同身受,不会对患者说:“天哪,你看起来好难过,跟我说说吧。”他们会忽略对方的情绪,只说:“化疗反应怎么样?做放疗了吗?觉得恶心想吐吗? ”


2000年,范塔纳有机会到中国台湾参加一个学术交流活动。活动中,他让来自台湾10家医学院的教职人员说说各自的教学特色。一个来自慈济大学医学院的医师告诉他,为了打破东方文化中“惊扰死者”的不敬印记,慈济实施了一项新举措:解剖开始前,遗体捐献者家属被邀请与医学生一起为死者举行超度仪式,医学院还设立一个纪念馆,供奉所有遗体捐献者的骨灰,捐献者被尊称为“荣誉教师”。


范塔纳立刻被打动了。回美国后,他很快组织了俄大医学院的第一场“捐献者午餐会”。


打破隔膜的仪式


范塔纳最初的想法,是希望午餐会能消除学生们开始解剖时的紧张感。“走进一个房间,然后开始切割一具人类的尸体,这可不是什么寻常体验,”他说。


为化解解剖带来的不适感,医学院学生们早有一套应对机制:他们会编一些有关将解剖遗体的故事,有时还会用恶作剧捉弄同学,试图以幽默方式来“物化”遗体,比如给尸体戴上领结,或者某位同学大晚上现身解剖室时,突然看见遗体“站立”起来瞪着他。


宾夕法尼亚大学的一项调研报告发现,最流行的应对机制是给遗体取绰号。来自12家医学院的1152名受访学生中,有2/3曾给遗体取过绰号,大部分绰号是针对遗体某个特征的取笑,比如,一名心脏异常肥大的捐献者被唤作“铁皮人”(美国童话《绿野仙踪》中的角色,没有心脏);一个死于呼吸衰竭的捐献者则被戏称为“大喘气”。


“创造性的命名,使得学生们能够认知遗体的人格,同时在心理上为自己树立起保护的屏障,以便适应解剖过程。”


但范塔纳认为,在解剖中应用“创造性命名”之类心理适应机制使这些未来医生们意识到:他们可以把患者仅仅看做一具人体,而非一个有身份、有思想的人,这种做法可能会延续到未来的临床实践中。比如,一名医师可能不会说“我们去看看306号房的琼斯先生”,而是说“我们去看看306号房那个癌症晚期病人,去看看那个肺”——用患病的身体部位指代某位病人。


范塔纳希望用“捐献者午餐会”来拉近这种心理上的距离。“要让学生们清晰地意识到,这(遗体)曾有过一个完整人生,曾是一位父亲,或是谁的叔叔,一个人的姨母或祖母,当过工程师,或者建筑师。这个仪式改变了我们医学院整个解剖课程的氛围。”


“疏离的关怀”只剩“疏离”?


“捐献者午餐会”想改变的不仅是解剖课的氛围,也许还是近百年来西方医学教育的主导精神,即所谓“疏离的关怀”。


今天的医学院被视为培养精英人才的摇篮,学医过程严苛辛苦,而一旦学成,执业医师收入丰厚、受人尊重。但在20世纪初的美国,医学院远不是今天的风气和地位。营利性教育机构为了扩充生源,常常接收连高中都没毕业的学生,只上一年课就准许毕业并赋予执业资格。


人命关天的行业竟然滥竽充数,这种现象终于引起警觉。1908年,美国医学会聘用教育改革家亚伯拉罕·弗莱克斯纳考察评估全美155家医学院。两年后,弗莱克斯纳的调研报告发表在《美国与加拿大医学教育》刊物上,尖锐地指出美国医学教育的各种弊端。


“院长们……有时候对现代广告学的了解要多于对现代医学教育的认识。他们可能不太清楚临床实验与医生对患者的亲身指导存在何种关系,但对于如何以中庸水准获取最大回报却计算得十分精准。”他还直言,美国医学教育生产了“过多”医生,而多余的那些往往是“庸医”。


他最尖锐的批评则指向医学教育系统“不思上进”、对最新医学实验成果反应迟滞。“哈佛医学院在1868-1869年医疗器材目录中才首次提到听诊器,而在此之前听诊器已经应用了30多年,显微镜也是下一年才纳入目录。”


弗莱克斯纳认为,为避免产生庸医,应该让医学教育成为一门高精尖的学科,提倡“制式化严苛、昂贵的医学教育”。医学院和各州的行医执照管理部门乐于相应,于是美国启动了医学教育史上最大规模的改革:医学院入学门槛大大提高;学费暴涨;课程内容依据最新的科研成果做了调整。


改革效果在20世纪50年代一次调研中便有所反映。哥伦比亚大学应用社会研究所由社会学家罗伯特·默顿带领的研究团队针对医学生的“职业社会化”进行调查,即研究其职业培训如何塑造职务表现中的价值观和行为。结果显示:所有医院都倡导一种枯燥乏味、不动感情的文化,而医学院的培训则潜移默化地培养学生去适应这样的文化。


参与调研的社会学家勒内·福克斯报告指出,尸体解剖是未来医师们塑造“职业态度”的第一环节。在解剖实验室中,“学生们第一次同时认识遗体、死亡、裸体和匿名身份,还有切割与探索人类身体的义务与特权。”这种体验会带来很大的情感冲击,于是学生们被教导应该用“疏离的关怀”态度来对待解剖,在移情作用和客观性之间寻求一种平衡。


不过,福克斯发现,实际操作中,医学院教学中展现出的“疏离”因素要大于“关怀”;“冷静”被视为医生的专业性表现。有受访的学生告诉福克斯,他们渐渐意识到自己不再把解剖对象当成一个“活过的人”,而仅仅是一具冷冰冰的尸体,这种变化让他们自己也不太舒服。


需要耐心的变革


福克斯的调查激发了学术界对“疏离的关怀”理念的讨论和研究热情。2013年美国梅奥诊所的一次调研发现,96%的美国医学院解剖课程在解剖后都会举行某种仪式,以纪念遗体捐献者,同时帮学生消化解剖遗体带来的情感冲击。这种仪式可能是朗诵一首致敬捐献者的诗歌,朗读一篇记录自己某节解剖课感受的日记,或者展示给捐献者画的生前画像,有时也包括和捐献者遗属的见面会。


耶鲁大学医学院的医学研究院院长劳伦斯·里佐洛说,耶鲁的“感恩仪式”传统非常重要,这些仪式对遗体捐献者表达敬意的同时,也让学生们找到一个表达正常情绪的出口。他同时强调,要培养未来医师对患者感同身受的关怀,这些一次性的仪式还不足够,还需在整个教育过程中潜移默化地灌输一种理念,即他们可以自由地表达情绪,导师有义务告诉学生:医学中应该允许情感表达。


“医学院的训练致力于把人性从学生身上抽离,”里佐洛说。很多人认为这是因为未来医师们担负着救死扶伤的重担,需要“客观、冷静、摒除个人情感的干扰”,或者用里佐洛的话来概括:“坚强点,你将来是要当医生的,以后见到的东西比这个惨得多。”


里佐洛说,与其鼓励医学生压抑情绪,不如教会他们管理情绪,而如果压根没有意识到情绪的存在,就谈不上管理。他自己的学生在解剖课上有不适反应时,他鼓励他们表达出来,并和同学讨论,而不是在导师面前“装没事”。


不过,这种鼓励并非立竿见影的举措。要改造医学教育的大风气,在医患之间创造一种更加温情的稳定关系,需要长期的潜移默化。“文化的变革是非常缓慢的,”里佐洛说。(来源:新民晚报;文:沈敏)

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