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国务院喊分级诊疗“开工了”,移动医疗从哪儿“下手”

国务院总理李克强9月1日主持召开国务院常务会议,部署推进分级诊疗制度建设,合理配置医疗资源方便群众就医。


会议指出,建立分级诊疗制度,是深化医改的重要举措,有利于促进优质医疗资源下沉,推进基本医疗卫生服务均等化,提高人民健康水平。会议确定,坚持群众自愿、政府引导,以提高基层医疗服务能力为重点,以慢性病、常见病、多发病为突破口,逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。

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一是加强基层医疗机构和县级公立医院服务能力建设,强化基层全科医生等人才培养,推动基本实现看大病不出县。合理拉开不同级别医疗机构起付线和支付比例差距,鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。


二是整合共享检查检验、消毒供应等医疗资源,推进检查检验结果互认。促进不同级别和类别医疗机构之间有序转诊,上级医院对转诊患者提供优先接诊、检查、住院等服务,畅通慢性病、恢复期患者向下转诊渠道。


三是鼓励老人、儿童、孕产妇、慢性病患者等,在自愿基础上与基层全科医生、乡村医生等签约,接受基本医疗、公共卫生和健康管理等服务,鼓励二级以上医院医师参与签约,使居民获得更便捷的优质医疗服务。今年所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点。


分级诊疗制度并非一个新生事物,美国经过几十年摸索,其医疗制度已相对完善,而最大的特点就是社区医生首诊制。在美国每一个参保居民都会拥有一名社区医生服务,如果居民不满意,可以随时换自己的社区医生。


居民生了病,不是直接去医院,而是先找社区医生。如果只是常见病就由社区承担治疗的任务,社区医生解决不了的疾病,则由社区医生开具证明,再到医院专科进行治疗。在美国,除急诊外,没有哪家医院会直接收治患者。社区医生的管理也是相当严格的,尤其是检查和处方,一旦发现社区医生乱开药品,就将面临吊销执业医师资格的处罚。


由于美国的分级诊疗制度开展的时间较长,老百姓也普遍接受了这种方式,在美国的医院里,几乎看不到排长队候诊、排长队取药的情况。大型医院救治的患者也都是真正的重症患者。对患者的合理分流,既让患者节约了费用,又能充分保证重症患者的就诊和治疗的权益。

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首先,是人。

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“有了全科医师制度,才有真正的分级诊疗。要有机制让全科医生去干捡钉子的疾病防控工作,并让他们获得合理的回报。” 谈及分级诊疗推进的核心问题,北京协和医学院校长曾益新院士将视角关注到“人”的问题,他告诉健康点记者,现在讲的分级诊疗,首先是要在基层留住一部分患者,把守门人的角色当好。现在基层硬件改善了,但是人员方面亟待加强。在就诊流程上,好的全科医生到位,居民对家门口的医生产生信任,然后通过报销比例,引导患者首诊在基层。在政策上,明确哪些病在基层治疗、哪些需要到上一层级的医院治疗。同时,保险制度要跟上,相应级别的病在相应级别的医院才能报销。但前提是基层要有合格的全科医生,而且他们能守住这个“门”,有能力处理、判断老百姓的病情,这样分级诊疗就顺畅了。


制定一整套的配套政策,包括薪酬、职业发展、职称晋升、社会地位、同行认可等,来提高基层全科医生的岗位吸引力。通过政策引导,吸引更多的优秀人才到基层执业,才有助于在基层真正形成老百姓认可的全科医生队伍。


“在这方面,政府应该创新机制,让基层全科医生带领其团队通过劳动,创造更好的效益,提升自身价值。拿美国的凯撒模式来说,它的机制是让基层医护人员有动力去做预防和基本医疗工作。该公司创办之初,医护人员去荒无人烟的工地为工人提供医疗服务,但并非每天都有工人受伤,医护人员在空闲的时候就没有收入;而一旦工人受伤,个人需要承担所有费用,又是一个巨大的负担。后来他们建立一个制度,每人预交1.5美元作为(类似于)工伤医疗保险,医护人员有了固定收入,工人一旦受伤则免费看病,等于大家共同承担了不可预测的工伤所带来的经济风险。更重要的是,医护人员为了减少工人受伤、节约医疗费用,同时也等于提高个人收入,会主动去工地做一些捡钉子、捡铁片等预防工伤发生的事情。这个例子告诉我们,基层全科医生团队(包括医疗护士、公卫护士)做预防、健康管理和医疗工作确实重要;但同样重要的是,我们要有机制让基层医务人员去干‘捡钉子’、管健康、治小病、防大病的活,并让他们得到相应的合理回报。”曾益新说。


其次,是公立医院的利益。

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“虽然推动分级诊疗是医改的一个切入点,但当前大型公立医院的生存都是靠自己,谁也不愿意将病人分流出去!”曾有公立医院院长坦言,作为医院管理者,打心里并没有那么欢迎分级诊疗。


我国的分级诊疗总体目标是:2017年初步实现三级医院医疗资源下沉与基层医疗卫生机构建立分工协作机制,形成科学、合理就医秩序;到2020年,基本建立符合我国国情的分级诊疗制度。


无论实现分级诊疗面临多大困难,需要多长时间,整体趋势却不可逆转。公立医院管理者已经有某种危机感。如果分级诊疗顺利实现,这意味着最快在两年后的2017年,公立医院人满为患的现象将得到改变。但同时产生的一个问题是——公立医院的门诊量将大幅度下降。


香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强认为,分级诊疗将首先冲击三级医院的门诊业务量,而后直接影响医院的整体收入。


另外,如果分级诊疗也要求利用报销比例加以引导,大型公立医院必然面对医保控费的压力。


如果门诊量减少对公立医院造成的伤害是1000点,那么,未来医保控费的压力加上医师资源的流动,则可以说对其造成了10000点伤害。


对于移动医疗,机会来了。


有难点也表明有机会。

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老百姓对于基层医疗机构缺乏信任是秃子头上的虱子——明摆着,解决信任问题,各地都有探索。目前业界认为,主要的解决方式是,加强全科医生培训、对口扶持、设立独立检测中心、远程医疗等方式。但不能不说,这的确是一个漫长的过程。


移动医疗在分级诊疗体系中,如何找到自己的机会?


机会一,突破地域限制,拉近医患关系。移动医疗可以为医院的医生和患者建立更方便的双向联系,不少移动互联网健康服务APP的业务模式是搭建面向全国患者和医生的开放平台,可以进行网上健康咨询和服务。这类APP还能满足慢性病护理的需要。


机会二,数据互联互通。实现分级诊疗最重要的是患者信息共享,患者无论在哪个机构就诊,医务人员都能及时了解到患者的健康、诊疗、用药情况,全程跟踪病人的健康信息,为患者提供连续的整合服务。在这个环节,互联网恰好能发挥巨大的作用,它能实现医疗数据共享、互联互通。


虽然各医院都有信息系统,但大多是为医院工作服务的,为患者服务的较少,如果未来打破信息孤岛,实现患者信息的共享。


机会三,便捷基层医生学习沟通渠道。远程医疗等方式,同样也拉近了医生与医生之间的距离,低年资医生可以便捷的向高年资医生学习、取经,共同探讨病例。其次,为了提高病人的健康水平,医生之间的交流需求变得迫切。在以患者为中心的前提下,医生之间的协同也日益增强,提供交流平台的医生社区因此获得了爆发式增长。


机会四,对于商业保险公司来说,远程医疗更低的服务价格对他们控制成本也是非常有吸引力的。


无论如何,分级诊疗终于来了,正如曾益新院士所讲,如果目标正确了、方向正确了,尽管改革需要时间,产生效益的周期会比较长,但是可以进行分阶段、多步骤的评价,如果是越来越朝着正确的方向前进,这就是成功的开始。

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