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一名内科医生是怎样炼成的

擂台赛如火如荼,观众席时常爆发出惊叹或佩服的掌声。屏幕上熊熊火焰,红色的大字写着:

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这是由各路比赛队伍名字拼成的对子,一派武林大会高手林立的景象。


只是无论选手、评委,还是围观者,都穿着白大褂。


这,竟然是一场内科医生之间的对决……


缘起:“图霸争锋赛”


这个故事是从一个月前引爆的。


7月下旬,北京协和医院内科“图霸争锋赛”决赛如期举行。“图霸争锋赛”是一场读图的比赛,需要选手在30秒甚至更短的时间内判断出包括影像、检验、心电图等各项检查指标反映出的临床问题。病史分析、诊断和鉴别诊断、治疗等都是比赛的内容。所有病例串题和部分单选题,都改编自近两年协和医院的真实病例。


为了显示出戏剧性效果,一道化脓性脑膜炎的病例串故意设计为“由于先前的医疗行为出现延误,导致了非常严重的后果”,真实的病例并未发生这种情况。但是,由医学专家组成的嘉宾进行点评时,却一再强调临床决策需要分秒必争。


感染内科范洪伟教授说:


“虽然这只是一道题,但是我希望这样的故事以后不要再发生。因为化脑(化脓性脑膜炎)通过飞沫传播,如果延误诊断,定会造成院内传播。作为内科一线大夫,一定要在看到病人那一刻就考虑到腰穿,一定要在流出第一滴浑浊脑脊液的时候,就立刻给出判断!”


普通内科曾学军教授更是提醒:


“这道题让我们反思,为什么会延误?肯定是一开始病史查体中有没注意到的重要提示点。所以提醒大家,问诊查体时一定要细致,细节不容忽视。”


正如大赛的组织者所说:“图霸的精髓在于team-based learning(团队学习)和 case-based learning(病例学习)。识图诊断虽然是炫酷技能,但更希望所有选手都记住,任何体征、检查、影像都不能脱离病史和临床。”


最终,冠军由火箭浣熊队5名队员齐力摘得。赛制要求,队员中必须有实习生和第一年住院医。队长则由高年资的第三年住院医担任。


协和内科医生的培养是一个长期的过程。从医学生实习阶段开始,经过3年的住院医培养,通过总住院医评选,担当大内科总值班一年,这是协和内科多数主治医生的成长之路。


那么,协和内科医生是如何炼成的呢?


医学生王诗尧:


实习,从手写大病历开始


夜深人静。


王诗尧将一个纸团投入废纸篓。这一次,他是因为写了一个错别字。为了把下午新入院病人的病历完成,王诗尧已经在书桌前伏案5小时。


“写病历不容易。”王诗尧在心里默念。拿起笔,再一次重写大病历。


王诗尧是协和培养的医学生,还有一年就能拿到医学博士学位。从去年11月起进入内科实习。


协和内科包括血液科、免疫科、心内科、消化科、呼吸科等多个专科,王诗尧要在每个专科轮转实习,称为“转科”。从书本到临床,每一个实习同学都要从问病史、查体和写病历开始。


要求实习同学独立写病历,是协和的特色。早些年,协和更是要求必须手抄病历,王诗尧自觉把手写病历的传统保留了下来。


原则上,协和要求病人的入院记录在24小时内完成。下午收了病人,新手王诗尧甚至要用整夜的时间来完成一份病历。通常,他会打一个草稿,在思考清楚后才会动笔写。


“内化的思维过程是让你不断进步的根本。”王诗尧说,“写错一个字都要撕掉重写。”虽然刚开始觉得自己很笨,但是回顾都是值得的,“这样是一种自律”。


患者肯定有牛羊接触史,可他为什么矢口否认


问病史首先要准确,与患者沟通良好。王诗尧往往为了搞清楚病人的病史反复追问。


有一个收治的新病人,高度怀疑是“布鲁氏菌症”。得这种病有一个先决条件,就是常常会有牛羊接触史,但是患者本人否认曾经接触过牛羊。在王诗尧的一再询问下,患者回忆起自己的邻居是养牛的,而自己总是去邻居家串门喝酒。


“很少有病人认为大夫反复追问会对他们造成困扰。”王诗尧说。协和医院在培养医生时一直强调:病史和查体怎么强调都不为过。


协和的大病历,包括住院病历和病程记录等内容,不仅是事实的描述,更需要阐明医生的思路和分析。王诗尧面对疑难病历,要查阅大量资料,在病历的末尾甚至要注明参考文献的出处。


王诗尧说,写大病历是一个不断优化的过程,对内科医生来说,重要的是在写病历的过程中体现思路,有了恰当的思路,才能把病人提供的繁杂信息联系起来,才能在汇报病例时出口成章,讲好每个病人的“故事”。


来协和医院看病的患者很多都是辗转各地仍无法确诊的疑难病例。在内分泌科时,王诗尧接诊的一名患者有骨骼、甲状腺的一些症状,后期出现全身黄染,最终确诊为朗格汉斯细胞组织细胞增多症,可疑硬化性胆管炎。这种病太少见了,为了查阅既往类似病例的诊治情况,王诗尧先去病案科检索,拿到初步清单后由上级医生书面申请,从病案科各个年代的库房里调阅病历。结果,王诗尧发现这种类似的病例,协和医院百年来确诊的不到10个。


两个月后,王诗尧在消化科“转科”,遇到了一位肝移植术后黄疸的男性病人。在问病史和查体时,患者诧异于王诗尧怎么对自己以前的病史了如指掌。原来,这位患者几年前曾经因为“朗格汉斯细胞组织细胞增多症——硬化性胆管炎”在协和住院治疗过,恰好就是王诗尧此前总结的病例之一,他早已仔细翻阅过该患者足有10厘米厚的病历。


从书本到临床,王诗尧觉得知识本身的改变并不太多,真正改变的是思维方式。临床上的病人不会像教科书一样照本宣科地出现所有典型表现。“炼成”内科医生的道路还有很长。


第一年住院医黄璨:


刚开始值班很怕


晚上8点。


黄璨从心内科办公室被叫到病房。一位刚做完心脏冠脉造影几小时的患者喝水时发生呛咳。由于股动脉穿刺,病人的腿需要制动,不能打弯,病人又咳嗽不停,抑制不住的身体震动。在腿部制动的情况下,并不适于变换体位进行排出。


“呛咳有可能引起误吸,进而导致吸入性肺炎。”黄璨说着到了病房,用听诊器听了听病人的肺部,肺里很干净,病人也没有不舒服。询问得知,患者只是喝了一小口水,而且之前也有过呛咳现象。


尽管看来没有大碍,黄璨还是决定等内科总住院医生来查房时汇报一下,之前没遇到过类似的情况,她要确保病人万无一失。黄璨说:“医学要层层把关,层层负责。除非自己特别有把握,否则必须向上级请示。一方面是保证临床病人的安全,另一方面也能够帮助上级医师对自己更好的指导”……


从去年协和医学院博士毕业,到今年7月底,黄璨已经成为协和医院住院医生整整一年。这几天,新入职的住院医就要来了,同学们在微信圈招呼,准备聚聚,“终于完成第一年了”。


黄璨在成为住院医师一个月后就独立值班了。第一天值班,黄璨从一早开始就拿着病人列表对着电脑看资料,从入院记录、病程记录、用药情况到检查结果、有无生命体征改变,再到床旁反复核实病人的病情,考虑有了问题该如何处理。“刚开始值班很怕,觉得每个病人都会出问题。”黄璨回忆。


当了住院医师,和做实习同学时有很大不同。黄璨说,实习时对特殊的症状体征、检查结果感兴趣,但是做了住院医,需要负责对病人从入院到出院整个诊疗流程的规划,细致入微到每一天的具体诊疗过程,接触最细致的工作。“医嘱怎么开?检查怎么约?检查前注意什么?比如今天要做检查,我是不是要备个氧气瓶呢?”


做住院医,危急情况出现时,需要很快处理,既要协调兄弟科室来帮忙,又要及时有效地与病人家属沟通。“处理临床工作的流程和思路更重要。对疾病的理解贯穿于流程之中,冷静的头脑更为重要。”


黄璨说,第一年做住院医,总是怕出问题慌在那儿不知道怎么办。她便不停地看书学习、一遍遍加深印象。“医生是培训周期非常长的职业,常学常新”。尽管有总值班和上级大夫作为后备保障,黄璨还是不断要求自己,在出现危重病情变化时先作出自己的判断以及下一步诊疗方案,再向上级大夫请示是否正确。“要勇于承担责任,参与决策,因为迟早是要独当一面的。”


这一年没有休过完整假日


在感染科“转科”时,黄璨收治了一名中年男性病人,起病时剧烈胸痛,之后胸腔积液伴有发热,病程一个月。外院考虑是心绞痛可能性,做了三次冠脉造影,却没有见到明显异常,又怀疑结核,但抗结核治疗无效,来到协和医院后,以发热待查收治住院。病人的病史中有血色素明显降低,黄璨觉得很奇怪,看似与患者的胸痛没有太大关系。


“急性发作的胸痛,首先要排除四种致命的疾病:主动脉夹层、气胸、肺栓塞、急性冠脉综合征。”黄璨想起讲课时强调的内容。在排除了其他几种疾病后,黄璨高度怀疑患者是主动脉夹层。一般来说,主动脉夹层会很快死亡,但病人的病程已有一个月之久,便被忽略了。她开始反复询问患者起病时的表现:起病的急缓、疼痛的部位、是像针扎一样疼痛、撕裂痛,还是像胸口有大石一样的压榨感?她问患者,如果把你人生中最疼的感觉打10分,这是几分?


在询问了诸多细节后,患者告诉黄璨,在剧烈胸痛时,背部也疼。黄璨拿外院的CT片看,觉得主动脉的结构有些异常。在这种情况下,主动脉随时有破裂的风险。黄璨立即决定给患者做了主动脉CTA(CT血管造影),并向上级大夫请示。上级大夫同意黄璨的看法。CT结果显示,主动脉两处撕裂,于是立即组织胸外科、血管外科、心脏外科多科会诊。


黄璨觉得,能够诊断还是基于临床基本功,有一个冷静的头脑理清思路。“都说女大夫是女汉子。你必须当机立断给个判断,让上下级都对自己信赖。你不能说我先哭会儿。”黄璨笑着说。


做住院医一年,因为每隔三四天就要值一个24小时的班,黄璨白皙的皮肤开始长痘。“永远不会有哪一天特别放松。”黄璨说,自己一年都几乎没有休过完整的双休日,周末总是会跑过来看看自己的病人。


身为年资比较低的内科医生,黄璨也有着自己的困惑。她的第一个病人去世时,她特别难过。“当病人危在旦夕,身边陪伴他的一定是医生和护士。”黄璨说,她一个小时查看一次病人的病情,也没能挽留住病人的生命。尽管是患者的病情发展到了这个阶段,黄璨还是很难过。她不断地问自己:“为什么这样?是不是我做得不够好?我为什么没有更早地判断?”黄璨觉得做内科医生有时很煎熬,慢性疾病的过程,想用自己的力量去帮助患者,有时很难逆转。


有时疑难的病例最终诊断清楚了,兴奋过后,黄璨会想,有什么高兴的呢?只是向死亡更近了一步。


“诊断是一回事,但是经常会是一个悲伤的故事。医生在这个时候很无助,能够处理和治愈的疾病是很少的。”


第三年住院医张智旸:


在肿瘤内科,沟通格外重要


这已经是张智旸在肿瘤内科“转科”第四个月的月末。


通常,她一天的工作从7点便开始了。在肿瘤内科,张智旸负责7个病人。晨7点到病房,把自己的病人看一遍,看是否有发热、出入量是否正常、有没有特殊的病情变化,采集一遍信息。


7点45分,早交班开始。护士先将昨天全天病人的病情和具体治疗进行交班,值班医生再交昨夜病房的情况。各位住院医再交待昨天新收的病人情况和值班时需要注意的情况。早交班会在半小时左右结束。


8点半,查房开始。科内的医生分2至3组,每组由一个主治医生带2至4名住院医。张智旸和另一位男住院医跟着同一名主治医生。查房时,主治医生会带着他们讨论病情及教学。10点30分,张智旸到病房查体,把病人看一遍,以便把诊断向前推进。之后便是调整医嘱以及具体操作称为“四大穿刺”的骨髓、腰椎、腹腔和胸腔穿刺,以进一步明确病人的诊断和治疗效果。


一上午就这么过去了。下午,张智旸会收新入院的病人,对老病人的病情进行处理。在6点至7点下班之前,向值班大夫交待病人情况。如果当天她值夜班,就要负责当晚整个病房病人的情况,处理病情变化,并要负责第二天一早病房病人的采血……


张智旸已经是第三年的住院医。经过3年的历练,张智旸觉得对病人病情的整体把握更好,与病人沟通也更为流畅了。在张智旸“转科”的肿瘤内科,由于患者及家属经常有情绪焦虑的问题,与患者及家属的沟通格外重要。很多病人和家属对病情的接受度不高,后续还要进行手术、放化疗的治疗,所以医生与患者及家属沟通时,更是要共情,换位思考,把治疗方案说清楚。


那位患者经济条件不佳,家属已经准备放弃


肿瘤内科的办公室,在一个由磨砂玻璃围成的多边形房间里,门口摆放着病人的核磁、CT等影像学片子。办公室里有一条红沙发,张智旸的办公桌正对着这条沙发。这条沙发上经常坐满了患者家属。多的时候,一个病人会有十名家属陪同。得知家人的病情,家属们往往陷入悲痛、只顾哭泣,对医生的话反应不过来。这时候就需要张智旸一遍遍耐心地把病情和治疗方案交待清楚。“当然也有很多坦然面对疾病、尊重医师意见的患者和家属。”张智旸补充说。


张智旸在肿瘤内科时,有一个淋巴瘤的老病人,8年前在协和确诊和治疗,效果很好。但是半年前再次复发。再次进行化疗两个疗程和放疗一个疗程,效果不佳,此次入院后出现持续高热,可达39.5摄氏度以上,诉说没有食欲、身体乏力,但排查多项感染指标均未发现异常。此时又观察到脾脏较前略有增大,肝酶和胆管酶明显增高,但腹部CT未发现明显肝脏病灶。


这时,患者因为经济条件不佳,家属初步表示如果治不了就准备放弃,但是医生们觉得还是有希望的。正好核医学科有临床试验,可以进行免费的PET-CT检查,于是肿瘤内科的领导决定,帮助该患者联系了免费的检查。结果发现肝脏上出现了代谢明显增高的病灶。此时筛查发热原因的检查也逐渐出了结果,骨髓涂片中发现了噬血现象,加上其他检查结果,考虑淋巴瘤病情进展,继发噬血细胞综合征。与患者家属交待病情后,家属还是想最后一搏。


经过全科的讨论后制定了化疗方案。化疗后因为骨髓抑制、白细胞下降,容易感染,所以张智旸每天都细心观察病情变化,警惕感染发生。幸运的是,患者没有感染,一天天好转,没有再出现发热,各项指标也都有好转,最后顺利出院,打算按时回来进行下一次化疗。当然,张智旸明白,这只是一个阶段性的胜利,复杂的病情总是在不断发展和变化中。


担任住院医师第三年的年底,张智旸将参加选拔总住院医的考试。成为总住院医师,是“炼成”内科医生极为重要的一步。那之后,她担负的工作将更加繁重。


总住院医师朱园园


朱园园有一个霸气的称呼,“老总”。


在协和医院,为了表示对总住院医师的尊敬和医术的认可,大家都称总住院医师为“老总”。


朱园园手里有两件“法宝”,一个黑色的本子和一个黑色的手机。黑本子,朱园园随身携带,里边记录了大内科所有专科病房的疑难病人和危重病人的情况。黑手机,在朱园园值班的时候,机不离身。只要各科有了紧急情况,这部内科的值班手机就是处理病情、联络医生抢救病人的“生命线”。


“老总”的繁忙,一般从18:30开始


朱园园每四天上一个主班。在上主班的这一天里,从早上8点交班到第二天和内科主任交班,她要连续工作24小时甚至更久……


值一个24小时的班对“老总”来说并不是难事。毕竟,从成为住院医的第一年,协和内科的大夫们就开始了值班生涯。


“老总”能力和担当的展现,在于值班的当晚,要负责内科所有专科病人的突发状况,会诊急诊抢救室的内科病人,并负责联络专科医生急会诊。


“老总”朱园园的繁忙,一般从18:30开始。朱园园首先要做的是将协和医院东院的所有内科专科病房巡视一遍,将危重病人的情况了解清楚、记录下来,这大概要用2至3小时的时间。


18:30,血液科。当班的住院医与朱园园讨论,26床的病人一直说眼睛疼,需要看看。血液科收治的多是白血病和淋巴瘤的患者,化疗后,免疫力很低,容易感染。朱园园戴上口罩,来到了26号病床旁。


“右手能抬起来吗?抬一下我看看。左手呢?不能动是吗?用你的右手握一下我的手。”询问过后,朱园园打开小手电,观察了患者的瞳孔。26床病人的颅内肿瘤会影响手脚的活动,瞳孔能够反映颅内的病变,朱园园进行的神经系统查体,是除CT片之外了解病情的简单直观方式。


出了病室,朱园园又进入其他病室,一一查看值班大夫汇报的危重疑难病人。


风湿免疫内科二病房。朱园园听完值班医生的汇报,问:“阿司匹林是抗凝药物吗?这个病人用阿司匹林的目的是什么?用药后要注意观察哪些问题?”抛出一连串问题后,朱园园对值班住院医说:“我们内科医生给病人用药一定要知其然,更需要知其所以然,这样才能有的放矢、平衡利弊、运筹帷幄,作出最佳选择。”“老总”晚查房时,只要不是特别忙,都会利用一切机会对低年资住院医进行教学。


19:39,朱园园在走廊里匆匆看了一眼窗外的晚霞,走进了感染内科的病房。值班大夫汇报,8床突发腹痛。朱园园赶到床旁,查体,询问病情,翻看病历。


在心内科、肾内科、普内科巡视过程中,值班手机多次响起。口腔科一位手术病人怀疑消化道出血,多次、反复地打来电话询问该如何处理。


这一晚,看起来平安无事


20:42,CCU病房(心脏加强病房)。值班住院医向朱园园汇报当晚病人情况,心脏介入术后病人休息早,安静的走廊里只有十几台监护仪“哔、哔、哔”的心跳声,两个人刻意压低说话的声音,仍然显得格外清晰。这一晚,看起来平安无事。夏天气温变暖,突发心梗的病人也少了许多,CCU病房还空出了一张男床。“如果今晚急诊有心梗的病人,可以安排在这张床上。”朱园园说。


从内科楼新楼2层穿过“新加坡”,就到了老楼的一层。“新加坡”是新楼和老楼之间后加的一个通道,方便医生和患者通过。老楼西门正对着王府井。协和人口中的“老楼”从1921年豫王府改建成协和医院后一直使用至今,墙体厚实,层高宽敞,说话时会有回声,很多屋子的标识还刻写着繁体字。


呼吸科和老年科病房就在老楼。了解完呼吸科的情况,朱园园说:“有事随时打电话。”住院医笑着说:“希望不用骚扰老总。”


20:57,朱园园从老年科病房出来,天已经完全黑了。11个专科病房的巡房结束了。夏蝉鼓噪,不远处的东方新天地灯火通明。“今晚比较顺利。”朱园园一边大踏步地走,一边说。


21:00,朱园园准备将今天内科新收病人的详细情况都抄录下来,明天早交班要将这些情况向主任一个个汇报清楚。在不受打扰的情况下,这项工作可以在2至3小时内完成。如果有急会诊,就要忙完之后回来继续抄。


刚喝了几口水,值班手机又响了。呼吸科有一位中年女性病人突发寒战,心率增快。在巡视结束15分钟后,朱园园再次回到呼吸科。做心电图、测体温、上监护、看尿量、查血气、抽血培养,朱园园一刻不停地忙着。听说病人近期刚加用了一种新药,朱园园来到值班办公室,打开电脑查阅药品说明,“现在新药很多,知识需要经常更新,我们得判断病人的情况是不是会跟这个药物有关。”朱园园解释说。旁边的书架上是一本本翻烂了的《实用内科学》、《协和呼吸病学》等厚厚的医书。


时间一分一秒地过去,21:40,朱园园确认患者并没有休克等更严重的情况后,决定暂时先对症处理,等血液检查结果回来后再考虑是否调整原发病的治疗。随后,朱园园将患者的丈夫叫到办公室,亲自解释了新发病情的处理计划。这种情况下,上级医生的谈话对缓解家属的焦虑情绪非常重要。临走前,朱园园再次回到病人床旁,看了看监护上心率已经比之前慢了十多次,呼吸急促也好些了,退出病房跟值班住院医说,“我们现在只给了对症处理,你需要盯着化验结果,她仍然有可能再恶化,你必须至少每30分钟来看一次,有情况随时给我电话。”


“时间就是心肌”


22:38,朱园园终于回到总值班室,打开电脑看急诊系统,她还需要抄录下从当晚5点到明早8点入急诊的所有内科病人的情况,让主任对所有病人心中有数,指导总住院医师将病人向内科分流。


“今天天气不错,可能急诊病人不会很多。”朱园园这样想,“医生竟然也是个靠天吃饭的工种。”


夜里,陆续有电话进来:血液科眼睛疼的病人开始头疼;感染内科肚子疼病人肠道有所缓解后又开始发烧……


凌晨4:14,刚躺下不久的朱园园被电话叫起。急诊抢救室,有病人怀疑急性心梗。心内科有句俗话“时间就是心肌”,早1分钟开通血管,就能多救活一部分心肌,于是朱园园小跑着来到急诊室。由救护车送来的中年男子当天晚上9点前打了羽毛球,感觉胸口有压迫感,还伴有大汗,回家休息后一直没缓解。急诊立即做了心电图,提示急性心梗。朱园园看过病人后,判断需要尽快行冠状动脉造影术,找到患者家属,半分钟内了解了家属的治疗意愿和经济情况后,立即联系心内科导管室全套工作人员准备手术,然后再详细向家属介绍介入治疗的具体过程并签署知情同意书。我问老总:“你们不签字就安排手术吗?回头家属反悔了,你不是白叫人来了?”朱园园告诉我:“还是那句话,‘时间就是心肌’,人员到位和手术准备是整个过程中的限速步骤,需要尽早启动,这种情况下,绝大多数家属都会同意手术的,没必要把时间花在谈话签字上。”与此同时,因为CCU正好有张空床,朱园园麻利地开好住院条,指导家属办理住院手续,嘱咐急诊医生等导管室电话送病人。


“主班能睡一个多小时,已经很幸福了”


凌晨5:09,朱园园再次回到总值班室,在电脑上看了看感染科和呼吸科病人的化验结果,又分别给病房值班医生打电话问了情况,确认还比较稳定后,终于可以稍事休息。


6:30,闹钟响起,朱园园说,“主班能够睡一个多小时,已经很幸福了,彻夜无眠是常态。”简单洗漱后直奔导管室,急诊心梗病人的手术已经结束,回监护室了。造影确实是心梗,有一根重要的血管完全堵了,放了支架后血供已经恢复。


清晨的协和医院,病房在医生、护士的忙碌中苏醒了。6:55,朱园园从导管室出来,在免疫科二病房查看昨晚眼痛、头痛的病人。“头疼好点吗?眼睛疼吗?恶心想吐吗?头疼是怎么个疼法?是跳痛还是胀痛?”


感染科肚子疼的病人发热到38.8摄氏度,呼吸科突发寒战的病人已经平稳。朱园园把这些内容记录在了自己的黑色笔记本上。


早7:55,交班开始了。4名总住院医师在各自的本子上认真记录着内科各病房的病人情况。偶尔听见一个淋巴瘤病人术后见好了,几个人高兴地说:“太好了,越来越好了!”办公室里的气氛活跃了起来。


新的一天开始了,内科医生的培养“锻造”还在继续。(来源:北京青年报;记者:杨洋)

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