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顶级专家总结临床夜班急症之——呼吸困难

1.低氧的常见原因


FiO2低:如高原病

通气不足:如COPD、大量胸腹水,呼吸肌无力,气道梗阻等,常伴有PaCO2升高

弥散障碍:如肺水肿、肺间质病、卡氏肺孢子菌肺炎

V/Q比例失调:最常见也是最重要的低氧病因,见于几乎所有肺弥漫性病变,如肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺水肿、肺间质病等。

分流:对高浓度吸氧反应差,例如先心病、肝肺综合征、肺栓塞、肺不张、气胸等


2.鉴别诊断


呼吸


肺炎:咳嗽、发热、咯痰、肺部阴影。

气胸:急性发作,胸膜性胸痛。对于瘦高体型、肺大泡、有锁骨下静脉置管或机械通气的病人尤应警惕。

肺栓塞:通过病史/查体常很难确诊或排除,但应尽早考虑。

误吸:常见于意识障碍的病人。

支气管痉挛:可发生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD。

上气道梗阻:常急性发作,有喉鸣和三凹征。应牢记上气道梗阻的病人早期往往没有血氧下降。

ARDS:常见于有其它基础病的住院病人(如全身性感染),进展快,双肺弥漫侵润影,PaO2/FiO2<200,排除左心压力升高。


心脏


心梗/心绞痛:可以表现为呼吸困难

心衰:常见于静脉输液的老年人,多有严重器质性心脏病,例如缺血性心脏病

心律失常:即使没有心衰或心肌缺血也可引起呼吸困难

心包填塞:当病人右心衰体征更突出时应考虑此问题

代谢性酸中毒:代偿性呼吸增快以呼出CO2

贫血:病史/查体容易遗漏,尤其是隐匿的急性失血

焦虑:常见,但应是除外性诊断


3.评价


病史


呼吸困难发生的快慢

相关症状(咳嗽、胸痛、心悸、发热)

发病前病情及用药的变化(包括静脉输液)

相关既往史和入院诊断


查体


生命体征:一旦病人主诉气短,应马上检查生命体征(包

括氧饱和度),并决定是否需立刻处理

肺:注意有无哮鸣音、罗音、喘鸣音,呼吸音是否对称。应牢记严重气道阻塞疾病和气胸听不到呼吸音

心脏:注意有无颈静脉充盈、颈动脉搏动异常、心率/心律、杂音或心包摩擦音

注意四肢水肿(注意是单侧还是双侧?)和末梢血液灌注情况(注意肢体温度、毛细血管征、发绀)

精神状态:如果病人出现意识障碍应考虑气管插管


辅助检查


胸片、ECG、血气、血常规

越是自己不熟悉的病人,越要迅速完善检查,不要遗漏


4.初步处理


氧疗


吸氧是首要处理


即使有CO2储留也应予吸氧,可用Venturi面罩控制FiO2,一般不会在短短数分钟内就发生严重的呼吸抑制

处理的目标是PaO2>60mmHg,或SpO2>92%。可用鼻导管(最大FiO2约40%)、普通面罩(可达50%)和储氧面罩(可达90%),麻醉机可提供纯氧。后面三种应用于COPD病人要警惕CO2潴留(可考虑Venturi面罩)

其他问题包括气道湿化、排痰、血气结果的分析和气管插管等。如有问题,尽早呼总住院医师


β受体激动剂


治疗气道痉挛(哮喘/COPD)

要记住除了哮喘/COPD,还有许多其它疾病可引起哮鸣音(如充血性心衰和肺炎),血脑钠肽水平有助于鉴别


利尿剂


病史和查体提示可能有充血性心衰的病人考虑应用速尿;

评价是否有气管插管指征(参见危重疾病:机械通气);

部分病人可考虑应用无创通气(参见危重疾病:无创通气);

一旦病人病情相对平稳,同时有了检查回报,针对病因治疗。

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