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全科医生不愿扎根基层的背后

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2009年国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称意见),拉开新医改序幕。《意见》提出医改目标之一是到2020年,覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。“建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制……逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。”


怎样在实践中落实这个政策?显然基层能够“接得住”,患者才会“愿意去”,后面的社区首诊、分级医疗等才可能发生。但基层卫生机构的全科医生人才资源能接得住吗?现状不容乐观。


全科医生薪酬与付出不匹配


薪酬收入与付出极不平衡是问题之首。全科医生肩负基本医疗和公共卫生两项任务。这意味着除了医疗本职工作之外,还需要承担预防保健、病人康复和慢性病管理、健康管理等任务。胜任这些任务需要较高的综合素质。


据上海长宁区某社区医院医生透露,上级要求社区医生学习中医、心理咨询、健康管理、营养等等,并且还要求到达中级证书水平。学了这么多证书出来,每天上班既要从事医疗工作,又要做公卫工作,一个人要签约近3000居民,收入却依然是四五千。增加了这么多技能,提供了这么多服务,工资却没有变化,全科医师心理的天平自然会不平衡。


据央视报道,上海潍坊社区的医生李亚玲一年收入是7万,而与她同期毕业在某三甲医院工作的同学收入比她高一倍。面对这样的现实,如果有机会找到收入更高的工作,她没理由不改行。有数据显示,2007年至2009年,北京市社区卫生服务机构共引进2000人,但三年里流失率非常高,而社区医生流失原因中67%是因为薪酬低。


据了解,国外全科医生的收入是社会平均工资的2-3倍,这与当下我国社会全科医生的薪酬成为鲜明对比。中华医学会全科分会前主委祝墡珠曾呼吁,基层全科医生工作应该比三级医院工资高,反而引起了业内外人士的不解。


随着近年来国家公共卫生服务项目的推广,基层全科医生的工作量也急剧增加,任务越来越重。中华医学会全科分会现任主委、协和院校长曾益新院士曾表示:“要有机制让全科医生去干捡钉子的疾病防控工作,并让他们获得合理的回报。”这个机制是怎样的?还缺乏明晰的实现途径。


全科医生职业发展路径不清晰


《关于建立全科医生制度指导意见》提出,全科医生规范化培养以提高临床和公共卫生实践能力为主。但两者之间以谁为核心,却一直存在争论。


有社区医生吐槽,认为目前我国社区医院重公卫,轻医疗。在华工作的英国全科医生谢吉伯称:"我们不是一个抄药方的,不是专科医生的附属,我们的主要工作也不是做健康宣教,我们的职责是看病,是诊疗,全科也是独立的专科体系。"


我国将把全科医生培养逐步规范为“5+3”模式,即先接受5年的临床医学(含中医学)本科教育,再接受3年的全科医生规范化培养。显然,从教育体系来说,五年临床医学专业本科,三年全科医生规培一直是以医疗为主导。但来到社区后,一半的时间和精力却无法放在临床诊疗工作上,这让规培的全科医生对自己的职业前途甚为发愁。


而从临床医疗角度来说,基层设备不全、病种少、病人少,以至于与同时期进入三甲大医院的同学相比,经常出现毕业时水平彼此相当,而两三年后就会出现天壤之别,谁愿意面对这样的落差?


全科医生怎么写论文?怎么升职称?这些都是一线医生关注的,但目前国家评价医学成就的SCI论文体系和基金课题等指标显然都不太适合作为全科医学的学术评价标准。北京西城区德胜社区卫生服务中心全科医生高凤娟认为,目前社区全科医生职称的晋升指标和比例相对较低,晋升空间有限。


2014年10月陈竺在全科医学大会上提出,要建立相对独立的全科医生职称晋升体系,不强调外语和论文,主要考核工作业绩和能力,尤其是健康管理、疾病预防和基层医疗机构所需要的临床能力。


全科医学在临床学科中地位不高


2000年卫生部就发布了《关于印发发展全科医学教育的意见》,提出建立适合中国国情的全科医学教育体系,加快全科医学人才培养发展社区卫生服务。2012年全科医学正式被列入临床医学二级学科目录,与内外妇儿科等同列。然而,同为二级学科,全科医学却没有得到足够的重视。至今开设全科医学专业的医学院校并不多,在医院中建设全科医学科的三甲医院也不多。


中华医学会会长陈竺指出,全科医学的学术地位还有待提高。全科医学的理念、方法、技能最适于我国幅员辽阔、人口众多的国情,然而中国的全科医学始终未能成为一种显学。这可能与医疗管理者、行业人员和整个社会对于全科医学的理念认知和定位还比较模糊有关。


澳大利亚Monash大学医学、护理和卫生科学部杨辉提出,中国的全科医学发展最初是“公共卫生时代”,只能在公共卫生或者预防医学获得一席地位。但由于其临床医学二级学科的本质属性,决定了研究者必须直接面对患者,直接与患者和家庭沟通。脱离了临床医学,全科医学便成为无本之木,无源之水,学科特征也不再存在。因此,当下全科医学应进入“临床医学时代”。


社会地位认可度差,缺乏职业荣誉感


政府现在要求社区医生提供“社区医疗、保健、预防、康复、健康教育和计划生育”六位一体的服务,这样的工作任务要求极高的综合能力,然而却引起全科医生类似“万金油”的形象误解,令许多医学生对这个职业望而却步。


社区居民不信任基层医生是普遍现象,很多居民们对社区医生的看法依然只是一个“开药机器”。多数患者宁可花费更高的成本,到大医院排长队,也不愿到基层去就医。


由于人才短缺,目前社区医院的医生多数由两部分组成,一是退休医生被社区医院返聘的,二是一些普通医学院培养的年轻医生。但这两类医生都很难满足社区医疗的需要,这也是居民们不放心的主要原因。潘志刚说,“全科医生这个职业的职业荣誉感不高”,这是医生流失的主要原因之一。


国外医生为什么愿意干全科


从1956年英国皇家全科医生学会成立算起,世界全科医生体系已经走过了六十多年的风雨。


在福利好而医疗成本相对较低的国家如英国、加拿大、澳大利亚等,医生队伍中专科医师和全科医师的比例约为1∶1,而且在基层工作的全科医师具有和大医院的专科医师相当的经济收入、社会地位以及业务水平与能力,因而能赢得老百姓的信任。


英国如今大约有4万名全科医师,他们为英国6000万居民提供着"从出生到死亡、从摇篮到坟墓"的基本医疗服务。英国的全科医生制度享有盛誉,但其实在60、70年代也并不成熟,当时医疗系统的重点还在医院,全科医生人员的质量也参差不齐。改革最主要的方法就是提高全科医生的工资和地位,90年代政府就将全科医生的工资提高了将近一倍。


全科医学在德国被视为一个独立的医学专科,33个一级学科之一。全科医生占德国医生总数的12.1%。澳大利亚全科医生有自己的专科医生联络网,新执业的专科医生甚至会到全科诊所推销自己。这些数据无不说明,让基层全科医师具有和大医院的专科医师相当的经济收入、社会地位以及业务水平与能力,这是让全科医生职业受欢迎的基本要素。


WHO总干事陈冯富珍在分别接受习近平主席和李克强总理接见时,两次提出:“我的中国梦就是,在我退休后,当我回到中国生活时,我希望有一位训练有素、受人尊敬、工资薪水合理的全科医生,照顾我的健康,全科医生和家庭诊所可以提供所有的基本用药。”


要实现这个梦,前提是优秀的全科医生愿意留在基层。(作者:况扶华)


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