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健康险个人税优惠政策落地,其中有哪些坑?

商业健康险个人税优惠的相关政策终于又有了进展:8月20日,保监会发布了《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》(下简称“办法”),对相关保险产品提出了要求。

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个人税收优惠型健康保险也就是“个人税优健康保险”。这类保险是根据《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》(财税[2015]56号)而来的,北京、上海、天津、重庆四地开展试点,居民购买商业健康险时,2400元/年(200元/月)定额可以从税前扣除。上述试点是仅是原则性试点政策,相关产品设计问题并没有解决。


医疗费用自付比例不高于10%


此次《办法》对“个人税优健康保险”进行了规范,也对产品进行了粗略的框架设计。


一是定位了它的功能:遵循保障为主、合理定价、微利经营。


二是对产品模型进行了规范,要点包括:不得因被保险人既往病史拒保,并保证续保。“个人税优健康保险”产品包含医疗保险和个人账户积累两项责任。医疗保险应当与基本医保、补充医疗保险相衔接,用于补偿被保险人在经基本医保、补充医疗保险补偿后自负的医疗费用。产品应当标注“个人税优健康保险”字样,报中国保监会审批。


三是对产品提出了保障底线要求,要点包括:合同约定的医疗费用的自付比例不得高于10%,医疗保险的保险金额不得低于20万元人民币。对首次带病投保的,可以适当降低保险金额。医疗保险简单赔付率不得低于80%。医疗保险简单赔付率低于80%的,差额部分返还到所有被保险人的个人账户。


四是对业务进行了规范,要点包括:不得强制或变相要求投保人或被保险人变换保险公司,也不得从其他保险公司恶意抢夺客户,不得误导公众,不得减少保障范围,不得强制搭售其他商业保险产品。


五是对财务管理进行规范,要点包括:对产品进行单独核算,按照收支两条线的要求,严格资金的划拨和使用,要单独出具个人税优健康保险业务的利润表、费用明细表及报告。


保险公司可能会遇到的五个大坑


读完这五点不难看出,“个人税优健康保险”是一个独立的产品,对医疗费用负责,它的功能定位决定了产品不可能是一个贵族产品,而和基本医保接近。看上去,这是似乎是政府给了保险公司一个平等举办基本医保的机会,一眼望去似乎是蓝海,但里面到处是漩涡。


首先是保险公司不好定价。大家都知道基本医保是按照比例缴纳保险的,基数越高缴纳也就越高,无论交多少钱,这部分费用客户都不用缴纳个税。这样的好处是:高收入群体交得多,低收入群体交得少,这里面有个互补关系,所以基本医保资金池的来源相对多元、稳定,客户心理压力也不大。基本医保也不用关心产品定价问题,只关心如何保障就好了。但“个人税优健康保险”就不一样了,它的免税额是2400元,最大的困惑就是如何定价。如果定价太低,资金池就会少,抗风险能力差。如果定价太高,基本医保之外,购买者要付出更多成本,有的客户基本医保的缴纳负担已经很重,特别是企业的负担很重,加上产品和基本医保功能差异化不大,员工和企业是否愿意在兜里掏出更多钱买就要打个问号了。员工会想:“如果那么贵,我干嘛不去买大病保险呢!”


其次产品保障范围还是个谜。《办法》规定“个人税优健康保险”的自付比例10%,简单赔付额80%,其实要比基本医保的保障水平要高。但保障范围呢?我们不清楚。如果像《办法》界定的那样,这类产品是“用于补偿被保险人在经基本医保、补充医疗保险补偿后自负的医疗费用”,那么在产品定价不合理的情况下,保险公司赔本是必然发生的事情。如果有选择自由,保险公司唯一的策略就是缩小保障范围,比如原本可以和基本医保一样报销70种药品,最后可能只报销30种了,这就和新农合一样,交钱少,但报销范围也少,最后达不到政策范围内的报销比例。


第三是运营成本加大了。《办法》要求健康险专业化发展,除了专业健康险公司外,其他人身保险公司都应该设立健康保险事业部,事业部不同于子公司、分公司,不具有独立法人地位、不需办理经营许可。《办法》还要求,要具备相对独立的健康保险信息管理系统,并与商业健康保险信息平台对接;三是要配备专业人员队伍,健康保险事业部具有健康保险业务从业经历的人员比例不低于50%,具有医学背景的人员比例不低于30%。这些运营成本是非常大的,找到有医学背景的人员可能需要比现在付出双倍或三倍成本。一位健康险销售老兵曾说:“审核单据的同事一个月工资也就4000元,要想介入医疗服务管理就必须招懂医的过来,可是你招得起吗?”


不得拒保的规定,也加大了保险公司的支出风险。《办法》下了禁令,“保险公司应按照长期健康保险要求经营个人税优健康保险,不得因被保险人既往病史拒保,并保证续保。”保监会的解释是:“一是基于公平性,因为国家的税收优惠政策是针对所有纳税人的,也就是说只要是纳税人,都可以购买个人税优健康保险产品,保险公司不能拒保;二是基于行业主动承担社会责任,国家给予保险业税收优惠政策,实际上是将一定的财政收入让渡给保险业,保险业应主动承担起减轻医疗负担、服务医改的社会责任,做到应保尽保。”


第五,“个人税优健康保险”无法和政府主导的基本医保平等竞争。我们国家现在强制大家购买政府举办的基本医保,处于完全垄断地位,商业保险公司的基本医保产品几乎无生存空间,英国就是一个很典型的例子。


不过,我们并不能因为这些困难就否定《办法》的积极意义,那就是政策给了商业保险一个平等举办基本医保产品的机会,里面想象空间巨大。比如,如果产品相对成熟了,那么也许有一天,国家可能会让大家有选择权,既可以选择政府办的医保,又可以选择社会办的基本医保(虽然没有时间表)。


其次,《办法》要求,“保险公司应与医疗机构加强合作,依据诊疗规范和临床路径等标准或规定,通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式,做好对医疗行为的监督管理。”如果实现这一点,保险公司是需要和医院信息化系统对接的,那就意味着,保险公司可能会摆脱现在事后审单这种最简单、最脏、最苦的活儿,可以深入介入医疗行为了。


最后,《办法》对保障范围没有进行限制,明确保障范围是与“医疗费用”相关,互联网医疗产生的医疗费用,有没有可能在“个人税优健康保险”产品的保障范围里呢?这一点值得期待。


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