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顶级专家总结临床夜班急症之——发热

1、退热治疗本身不能改善预后,治疗重点应是导致发热的原发病


2、首先评估患者是否稳定


测量生命体征,关注尿量及神志,对患者进行详细查体:


监测血压,警惕低血压和感染性休克;呼吸加快常常是感染性休克最早的体征;注意神志和尿量;查血气(要包括乳酸)


如果生命体征不平稳,请示总住院医师并做好转ICU/MICU的准备


有重点地进行病史采集和查体,如头痛、颈僵直、意识障碍、腹痛、外科体征;注意有无管路;免疫抑制患者注意皮肤、肛周等容易忽略部位;注意患者的年龄、近期用药、有无手术操作;


3、鉴别诊断:


感染:老年、长期卧床者警惕误吸,辅助通气患者警惕呼吸机肺炎;注意导管相关感染如中心静脉导管;导管相关泌尿系感染;


药物热:排除性诊断:内酰胺类抗生素、抗结核药、两性霉素及化疗药物是常见原因;皮疹、高嗜酸细胞血症,血小板减少,相对缓脉,用药后1~2周发热,发热有时间规律、虽然体温高但病人一般情况好,没有院内感染的证据。一定要记得看一眼医嘱单!


注意:住院3日后,院内感染和药物热的几率显著增加,常见院内感染如肺炎、泌尿系感染、导管相关性血行感染、伤口感染和抗生素相关性肠炎;相对少见的如褥疮、非胆石性胆囊炎、医源性鼻窦炎(胃管、经鼻气管插管)


炎症:结缔组织病、胰腺炎、心梗、炎性肠病、结节病


肿瘤:淋巴瘤、白血病、肾癌、肝癌、转移性低分化腺癌


肺栓塞或深静脉血栓


手术或创伤


神经系统疾病:脊髓损伤、下丘脑损伤、颅内出血、癫痫发作


内分泌系统疾病:肾上腺皮质功能不全、甲亢、酮症酸中毒


输血反应:非溶血性/溶血性输血反应,反应属临床急症,可导致休克及MODS,需要及时处理(输血及输血反应专题会详细讲解)


其它:误吸、输血反应、血肿


4、辅助检查


做进一步实验室检查(如血常规、尿常规和胸片,必要时查血气分析)


血培养;如果在48h内已经抽过,通常不需再抽


怀疑有感染时不要忘记次日送检病原学如痰涂片+培养,尿培养等。


5、处理


当病人T>38.5℃,或粒细胞减少、移植和透析病人T>38℃时,应该给予处理;


大多数情况下应控制经验性抗生素的使用,除非有明确的感染征象(如胸片有新的侵润影)或感染风险极大(如粒缺发热),如果病人血流动力学不稳定或有其它全身性感染或感染性休克的征象,应积极给予经验性抗生素治疗(参见危重疾病:感染性休克);


物理降温:冰袋、冰帽、温水擦浴、酒精擦浴(血小板减少者慎用)


退热药物:(注意均有可能影响肝功能、血小板和白细胞数)

口服:泰诺林650mg;乐松30~60mg

置肛:消炎痛拴1/3-1/2支

肌注:安痛定2ml

静脉:阿沙吉尔0.9-1.8g;人工冬眠


注意发热可加强宿主的免疫反应,而定期给予退热药物可掩盖疾病过程延误诊断和更换抗生素的时机。因此给予退热治疗应有充分的理由,例如病人因发热而极度不适、高热引起意识障碍(尤其是老年人)或不耐受高代谢状态的心脏病。


注意高热不显性失水增加以及退热时大汗易引起血容量不足,尤其是老年人

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