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最新应激性溃疡防治专家建议 (2015版)

《中华医学杂志》编辑委员会曾于2002年在上海组织消化内科、神经外科、烧伤、普通外科及为重病医学等多学科专家,共同制定并发表了《应激性溃疡防治建议》,该建议对临床医务工作者起到了很好的指导作用。10余年来,随着各学科医疗技术突飞猛进的发展,对应应激性溃疡的防治有了新的认识。故《中华医学杂志》于2015年3月再次组织相关领域的专家,进一步充实和更新了该建议。


应激性溃疡(SU)定义及流行病学


应激性溃疡(stress ulcer,SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下,发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变,严重者可并发消化道出血、甚至穿孔,可使原有疾病的程度加重及恶化,增加病死率。


重症监护病房(ICU)中的危重症患者在发病后的24h内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤,发病后的1-3d内胃镜检查发现75%-100%的危重症患者出现胃黏膜损伤,SU并发出血的发生率为1%~17%,平均为8%,SU并发穿孔的发生率约为1%,但出血、穿孔一旦发生,病死率将明显升高,可达50%~80%,为ICU患者常见死亡原因之一。最近一项研究发现急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血的第二常见原因。


SU的诊断


有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后2周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检查异常,即可拟诊SU;如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在,即可确诊SU。


SU的预防


SU关键在于预防,对合并有危险因素的危重症患者应作为预防的重点。临床常用的预防SU的药物包括:质子泵抑制剂(PPI)、组胺-2受体拮抗剂(H2RA)、抗酸药、胃黏膜保护剂等。


1.抑酸药:


(1)术前预防:对拟做重大手术的患者,估计术后有并发SU可能者,可在手术前开始应用口服PPI或H2RA以提高胃内pH值。


(2)对严重创伤、高危人群的预防:PPI比H2RA更能持续稳定的升高胃内pH值,降低SU相关出血风险的效果明显优于H2RA。最近一项随机对照试验(RCT)表明,对于准备脱机的机械通气患者,与不使用PPI或使用其他药物相比,预防性使用兰索拉唑可降低上消化道出血的发生率。另一项成本效益分析研究也认为,与H2RA相比,使用兰索拉唑的成本效益比最佳。


因此,PPI是预防SU的首选药物,推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注,每12h 1次,至少连续3d,当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药。


2.抗酸药:


氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等,可从胃管内注入,使胃内pH值升高。但其降低SU相关出血风险的效果不及PPI和H2RA针剂。


3.黏膜保护剂:


可增加胃黏膜的防御功能,但是不能中和胃酸和提高胃内pH值。其降低SU相关出血风险的效果也不及PPI或H2RA针剂。

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