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宫颈癌筛查,存在多少未知?

目前的理论,宫颈癌及其癌前病变是由持续存在的高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染所引起。然而医学对宫颈癌及其病因的认识是否已经达到最理想状态,答案一定是否定的。

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如何选择一套最佳的宫颈癌筛查技术和方案,也是目前临床医生要面对的一个巨大挑战。随着新理念、新技术的不断发展,在这一领域也不断有新研究、新证据呈现出来。中国妇产网选取一些我国最新在国际上发表的关于宫颈癌筛查的文章进行梳理总结,与大家共享,也许这三篇文章会为宫颈癌筛查领域带来革命性的思考和变革。


时代大背景:在世界范围内以细胞学筛查为主体,以反馈性HPV检测(ASC-US)是过去十多年子宫颈癌筛查的主流。美国2012年子宫颈癌筛查指南推荐30-65岁妇女采用细胞学和HPV联合检测方法。2014年4月美国FDA通过了罗氏公司Cobas HPV检测,可以做为25岁及以上妇女宫颈癌的一线筛查。


对于HPV是否可以做为子宫颈癌一线筛查方法,现在有着很大的争议和分歧。目前没有临床资料数据和经验来证明HPV检测作为一线筛查方法可以有效的检查出癌前病变和早期癌症。美国匹兹堡大学赵澄泉教授及同事和中国的病理与妇科医生进行了3个中国大样本子宫颈癌HPV检测史的研究,分别在今年7月刊《癌症细胞病理学》和《美国细胞病理学杂志》网上提前发表,现将主要结果整理报告如下:


相关研究一:国内最大的CAP认证实验室,对427例浸润型宫颈癌前期高危型HPV检测及宫颈细胞学检测的回顾 。


作者对广州金域(中国最大的独立病理学实验室)组织学诊断为浸润型宫颈癌的病例,获得在癌症诊断前一年内高危型HPV和细胞学检测结果。在回顾性研究中发现:在组织学诊断前一年的HPV阴性率为7.5%(97%的病例是在3个月内接受测试)。宫颈鳞癌病例和宫颈腺癌病例在组织诊断前一年内的HPV检测的阴性率分别为5%及25%,这与其他的研究显示宫颈腺癌具有较高的HPV阴性率的说法相一致。在没有进行既定筛查程序的女性人群中,浸润型宫颈癌(特别是宫颈腺癌)存在相当高的高危型HPV阴性率和相对较低的细胞学检测阴性率。


宫颈腺癌患者具有较高的HPV阴性率的原因尚不清楚,但可能的解释是:宫颈腺癌在病因学上与HPV病毒感染关系不大(特别是腺癌的罕见类型,比如微偏腺癌)。尽管HPV检测是一种敏感度很高的方法,并且已被批准作为初筛的手段,但是,患者在组织学诊断前1年内同时行HPV检测和细胞学检测的患者,细胞学检测的阴性率明显低于HPV检测的阴性率。此外,细胞学的阴性率和HPV阴性率之间的差异在浸润型宫颈腺癌中体现的更加明显。


相关研究二:大样本浸润型宫颈癌高危型HPV和细胞学检测的历史回顾。


作者对2011年1月至2014年10月来自复旦大学妇产医院经组织学诊断为浸润型宫颈癌的病例资料进行整理分析。记录在宫颈癌组织诊断之前3年内的高危型HPV检测和细胞学检测的结果。在这46个月中,共诊断了3714例浸润型宫颈癌,525例患者3年内有HC2检测史,而238例患者在组织学诊断前1年内有宫颈细胞学检查结果。


诊断前1年的时间内,高危型HPV检测总的阴性率为15.5%(74/477),而巴氏诊断的阴性率也为15.5%(37/238)。231例患者同时采用高危型HPV检测以及液基细胞学检测。其中9例(3.9%)结果均为阴性。与鳞状细胞癌相比,无论高危型HPV病毒或者巴氏细胞学,宫颈腺癌的检测结果均具有较高的前期阴性率。


相关实验三:细胞学与HPV检测宫颈癌发生率的敏感性比较。


作者对中日友好医院组织学诊断前1年内有HPV和/或细胞检查结果的178例进行了分析,宫颈癌的检测是采用液基细胞学方法,HPV检测主要是采用杂交捕获-2(HC-2)检测。在这项研究中,82%患者就诊时症状主要为阴道不规则流血。在宫颈癌确诊前短时间内9.8%的患者HPV检测阴性,巴氏细胞学的阴性率则为16.7%,而且腺癌的阴性检出率比鳞状细胞癌的高。但双阴性者仅为1.3%(1/78)。


目前中国还没有建立一个很完善的全国性的宫颈癌筛查方案。根据上述三个大规模的临床数据的对比显示,此类探究使用的是HPV检测方法(HC2)相比细胞学检测具有较高的阴性率,特别是对于宫颈浸润癌(宫颈腺癌)的患者。


这表明了在筛查宫颈癌的筛查中,单独HPV检测有一定比例的漏诊率。细胞学检测联合HPV检测能提高宫颈癌的检出率,并提高宫颈癌筛查结果的阴性预测值,但是考虑成本效益或者HPV检测的较高敏感性,我们仍然很难确定哪一个是最好的检测方法,特别是缺乏完善筛查程序的地区和国家尤其如此。


即使现实存在诸多待解决的问题,我们终究相信,随着更多证据的出现,对宫颈癌筛查的认识会越来越深入,对筛查方法的甄别和判断也会更加科学。


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