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医生面对敏感医疗话题的调查报告

来自25个不同专业领域的21000多名医生参与了Medscape 2014年伦理道德调查研究,并就一些敏感话题分享了自己的经历和想法。这些问题有:安乐死,无效支持治疗,患者年龄与医疗资源分配,安慰治疗意愿,医药费与病人的健康行为,医患恋,伤害性过失能否回避,药企对医生处方习惯的影响。

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关于安乐死


尽管美国有六个州的法律允许医生协助实施安乐死,但医生们和公众舆论对这件事情的看法依然存在很大的分歧。


过半(54%)的医生支持安乐死并认为罹患绝症的病人有权选择出于自愿的,仁慈而带着尊严的死亡。另一部分人则持现实观点:“为什么要让病人自行了断?”另外,少数激进分子(31%)甚至提出“安乐死亵渎了希波克拉底誓言”的说法,“医生是生命使者,而不是死亡工具”。


总体上,美国医生比起其它国家医生来说,对安乐死的接受度要高得多。有超过一半的医生是支持的。然而欧洲国家的医生对这个问题的看法却是平分秋色,支持率和反对率都是41%。


弗莱明博士指出,尽管美国医生的态度可能反映了美国公众对安乐死的接受度也在提高,但是这并不意味着医生个人愿意帮助病人结束其生命。


无效的生命是否该支持治疗?


参与调查的医生中,有接近三分之二的医生说:他们会给予无效生命支持(19%)或者根据实际情况决定是否给予生命支持(46%)。


“‘无效’这个词要从多个层面去解读。”弗莱明博士说。“无效”不仅取决于大众所理解的医学治疗是否发挥作用,同时还要参考治疗带来的利弊。“关于无效,不单纯意味着我们是否提供了切实的治疗手段,”他说,“我们也要考虑病人本身的情况以及他们的价值取向。这是很难界定的。”


在医生们写的评论中,许多医生阐述了这样的观点:“无效”是个相对的概念。“无效”关怀或许会给病人以及病人家属们带来获益。有人写道:“如果某个病人多存活了几个月并且他的家人可以与他进行良好的沟通交流,那么即使这位病人最终还是因病离世了,但这样就不是无效的。”


也有人写道:“如果无效支持治疗可以给一个病人多一些时间去见他的家人或者实现他的临终愿望,那么对这个病人和他的家人来说,用支持治疗来维持几天或几周生命应该就是值得的。”“给谁进行无效支持治疗?为什么要做?”第三个人写道,“我会去和病人商讨一下他们这么做的目的。”


尽管还有部分医生会对没有希望的情形做出错误的判断,甚至有的说他们之所以这么做是因为“奇迹会发生”,但是大多数医生认为,至少在某些情况下,同情心会驱使他们做出这样的选择。许多医生还说他们会采取短暂的没有疗效的措施,让家人们可以握着病人的手陪他走完生命最后的旅程,或者让远道而来的亲人来得及见病人最后一面。某位医生写道:“有的时候即使我已经预料到是无效的,我也会采取一小段时间(有常规时间限制)冲击疗法,让病人家属相信我们已经竭尽全力了,确实已经没有办法挽救他们爱的人了。


你会将昂贵稀缺的医疗资源优先分配给年轻人而非老年人吗?


面对是否应该将医疗资源优先分配给年轻人而非老年人这个现实问题,38%的医生明确表示否定,但是26%的医生表示“会“,超过36%的医生表示“根据情况可能会”。参与调查的医生中,年轻医生(年龄介于28-34岁)中大多数更倾向于选择“会”(32%)或“视情况而定“(37%);然而年龄较大的医生中选择“会”(22%)或“视情况而定”(34%)的人就比较少。


在对于这种情形的评论中,许多医生写道:出于治疗有效性的考虑,年龄是判断病人对治疗的耐受和反应情况的因素。但是也有一些医生写道:即使假设的病人对治疗的耐受和获益均相同,他们也依然会考虑年龄问题。


“我认为预期寿命是任何诊断或治疗决策的主要因素。”


“我们应该对年轻病人的生命维持投入的更多。”


“如果资源有限,年轻病人有更长的值得被挽救的生命,那么我认为从道德上来说歧视老年人是对的。”


卡普兰认为这些答复是医生们从单纯的“关爱模式”(“我要不顾一切的救助病人”)向”管理模式”(我要考虑社会需求)转变的象征,特别是那些最近刚开始转变的。“我们要向医学生传达这样的信息:要想当好管理者,就要优化资源。尽管备受争议,但是我想我们会坚持这样做下去。”


关于安慰剂


不少医生,有的即便不太情愿,都表示如果病人坚持要求治疗,他们愿意给病人开安慰剂。42%的医生愿意这么做,21%的医生则表示某些情况下他们可能会这么做。有些还举例说明安慰剂经过证实对某些病人是有作用的。急诊医生们还指出,在急诊室里和固执己见的病人费口舌争论对其他正在等待治疗的病人是非常不好的。


但也有医生表示,给病人开出无关紧要的治疗更有可能被认为是医生借工作之便谋取一己私利。某位医生写道他给病人开安慰剂是为了保持医生对自己的满意度,另一个也写道:“你得让病人开心。一直以来,我们总会看到那些把各种事情都做对的好医生其实并不受病人的喜爱,而且会比其他那些受病人喜爱但相对来说不够称职的医生遭到更多的起诉。”


还有一些医生则感慨他们需要让病人流动起来,“在门诊治疗面临时间压力,所以这是个让病人开心离开的好方法。”


伦理上来说,“安慰剂的使用是很微妙的。”卡普兰说,“有些医生说,我用它来节省时间——这是种新的观点,也示着医生们正面临新的压力。”


不过,值得注意的是,还是有37%的医生认为虚假的治疗是无法接受的,“虚假的治疗不是医患沟通的替代品。”


有不良行为或不听医生建议的病人是否应支付更多的医药费?


绝大多数的医生都同意那些不对自己的健康和行为负责的病人应该支付更多的医药费。正如一个医生写到的,“不仅是要,是绝对要!”


总体上,有超过三分之二(69%)的被调查医生同意有不健康行为或忽视治疗建议的病人应该多付医药费。一些走“保险路线”的声音争论道:“这就是场冒险的管理游戏,而那些病人的风险更高。”他们还把那些病人的情况比作“笨司机买高车险。”


另一些人则认为高额医药费会给病人摆脱恶习养成健康习惯的动力。另一些秉承公平原则的人表示:“为什么那些竭尽全力照顾好自己的人要和那些不在乎自己身体, 耗尽身体资本的人享受同样的保险率?


不到五分之一(18%)的人则直截了当的反对将行为与花费挂钩。一些注重实效方法的人争辩道惩罚性政策是不会推动行为改变的。而另一些人则是不愿意去评判病人的行为。“如果让你来评判,你该怎么界定呢?”


从医生们的回答可以看出他们对无力改变病人健康状况的沮丧。


关于医患恋


近几年,医生们对“医患恋”的态度有所放松。在2010年,medscape调查“医患恋”在医生们中的可接受度时,只有1%的医生表示可以接受,尽管还有另外12%表示在病人脱离“病人”这个身份半年到一年后是可以接受的。


今年,虽然能接受与当前病人约会的仍只有不到1%,但是半年或一年后可以接受的人达到了22%,而且有10%(2010年只有5%)的医生给出了留有余地的回答:“看情况而定吧。”


尽管医生们对“医患恋”的感受比原来更加微妙——正如一个医生所写的那样:“一个人来找你治流感和在他生理心理都相对独立的时候,在这两种情况下与这个人相处起来是完全不同的。”然而还是有不少人将“医患恋”视作“禁地”——“只有傻子才会冒这样的医疗和法律风险。”一位医生如是写道。


如果医疗过失伤害到病人,怎么办?


如果出现了伤害病人的医疗过错,超过九成(91%)医生表示诚实是唯一准则。尽管达成近乎全体一致的共识,但还是有6%的医生认为某些情况下是可以回避或掩盖过失的。一些匿名人士承认:“我不会刻意回避过失。如果病人和家属问我是否有过失,我是不会向他们撒谎的。”一个医生隐晦的回应道。


另一些人则坦白表示如果在完美的世界里,他们也会积极一些,而不是鉴于医疗过失纠纷才尽可能不去回避过失。“最好(也是最正确)的选择当然是让病人知悉。但是如果我在医院的地位已经岌岌可危,我的事业和前途都徘徊在危险边缘的话,我就会尽量避免公开过失。”有人写道。还有一种观点表示:“如果侵权法案改革,我就改变我的立场。”


任何医生在如今的工作压力下都有可能回避和掩盖过失,对这样的事实以及将带来怎样的伦理道德问题,弗莱明博士说:“这不仅是病人有没有自主权的问题,也是医生是否有同情心的问题。”


如何处理与医药公司关系?


提到特殊待遇,大多数医生都坚决表示他们绝不会被“收买”。接近六成(59%)的医生表示像请客、演讲费这样的特殊待遇不会左右他们的决定。许多医生认为限制和医药代表来往过于极端了。有医生讽刺地说:“我的医嘱是不会建立在5美元的三明治上的。”另一个医生也同样说:“我都是根据诊断依据下医嘱,而不是根据钱。聘请我的医药公司是知道这一点的。”


还有一些医生进一步表示,医药公司给他们的任何承诺都不会动摇他们坚信的治疗方案。他们说:“良药不自夸,我若认可我会夸。欢迎药品公司为合作交流提供合理的支持。”


然而也有30%的医生表示他们相信自己应该也不会被左右,但同时也承认自己是人云亦云。


“每个人都觉得‘众人皆醉我独醒’。但事实上,无论是小到一顿午餐还是大到演讲费,终究还是会影响医生们的行为的。“多诺万博士说。

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