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慢病管理真的没医生就搞不定吗?看这项意义非凡的国际研究

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目前,在全球范围内,慢性病已经成为死亡和致残的主要原因。其中近80%的死亡发生在低收入和中等收入国家。然而,实际情况远比这糟糕,慢性病在年轻人中的发病率在逐年升高,人口老龄化的加剧也让发病率持续上升。据预测,在接下来的15年,全球仅用于心血管疾病治疗与管理的费用将达到46万亿美元。


这种全球性的危机怎么破?只能早期预防+慢病管理。然而这里我们需要关注几个事实:1、重灾区的低收入和中等收入国家往往没有很多资金投入到预防和管理中;2、全球都面临医生短缺的问题,而培养医生又是一项花费不菲且进展缓慢的事;3、接受过严肃医学教育的医生更愿意在临床一线工作,而不是做简单的预防和管理工作。


其实目前互联网健康管理和慢病干预也遇到同样的问题,如何用更低成本、更可及的方式提升民众健康水平?也许Task-shifting的方法可以!


Task-shifting究竟是个什么鬼?


简单说,Task-shifting就是受过培训的非医务工作者(non-physician healthcare workers,NPHWs)完成通常需要医生完成的工作。Task-shifting应用的情景如下:在某些地方,由于医生短缺,平常由医师执行的任务,交由仅受过较低程度的培训的健康维护人员承担,而他们是否受过系统的医学教育并不重要。


Task-shifting在医疗健康领域的历史可以追溯到20世纪70年代到80年代,当时刚果民主共和国由于医生短缺,助理护士便承担了医疗保健的责任。这就使得当地为数不多的医生,可以将自己的时间和专业知识用到身患更加复杂疾病的病人身上。


目前在很多第三世界国家,Task-shifting已经成为普通医疗的一种重要补充。因为Task-shifting可以在不损害的患者医疗质量和治疗费用的前提下,节省患者的就医成本和医生的治疗时间。


2013年澳大利亚乔治全球健康研究所的Rohina Joshi团队为了弄清楚Task-shifting在中低等收入国家慢病管理中的作用,系统地研究了发表于2013年5月26日到6月13日的7176篇相关文献。研究结果认为:如果医疗体系配合Task-shifting做一些调整,Task-shifting有可能成为一种有效的,可负担的慢病管理策略。


Task-shifting真的有用吗?


乌干达的一个团队研究了Task-shifting对HIV治疗过程中医生成本的影响:如果是医生随访,患者每年人均花费31.68美元;如果是护士随访,患者每年人均花费24.58美元;如果是药师随访,患者每年人均消费为10.50美元。


来自卢旺达的一项研究表明,Task-shifting将HIV的治疗模式,从医生为中心,转变成以护士为中心,使HIV的治疗对医生时间的需求减少了76%。


Cochrane也系统评估了Task-shifting在母婴健康管理中的作用,Cochrane发现Task-shifting在提高幼儿免疫,促进母乳喂养,提高肺结核治愈率和降低儿童发病率和死亡率方面优于传统医疗模式。


此外,Rohina Joshi等也系统地评估了Task-shifting在中低收入国家非传染病管理中的应用情况。研究表明,经过培训的NPHWs可以成功地筛选出社区内各种非传染性疾病患者,如哮喘,癌症,心血管疾病,高血压,糖尿病,抑郁症和癫痫症。对允许NPHWs开处方的地区(撒哈拉以南有6个非洲国家允许护士从限定的药品列表开处方)的研究表明,受过训练NPHWs可以有效治疗如哮喘,高血压,糖尿病,抑郁症和癫痫症患者。


在对南非某些地区的研究中发现,训练有素的NPHWs在没有医生的帮助下,可以完成68%的高血压患者,82%的糖尿病患者和84%的哮喘患者的健康管理工作。


另外,对医生和NPHWs对非传染病的诊断、筛查和管理的一致性进行评估,研究结果表明二者之间的一致性较高。例如,来自印度和斯里兰卡两癌筛查研究显示,NPHWs和医生做出临床诊断的一致性高达89%;来自印度农村的一项研究报告表明,在中风和心肌梗死的药物治疗上二者有87%以上的一致性。


Task-shifting成功的因子和限制因子


目前的研究表明,给NPHWs提供有效培训、疾病筛查方法和规范、疾病的治疗方法和药物用量、药物处方权等,是保证Task-shifting有效实施的重要因子。


来自喀麦隆的一项研究表明,对NPHWs进行降压药物正确的选择知识培训后,NPHWs对血压的干预效果有显著改善(从17%升高到94%),并且2年之后仍旧保持在较高水平(95%)。而来自印度的另一项研究表明,对NPHWs进行为期4天的培训课程后,NPHWs的非传染病知识水平从47%提高到93%。


南非和喀麦隆根据WHO和国际指南,对糖尿病、哮喘和高血压的管理做了详细的规范。菲律宾和印度对癌症的筛查也制定了类似的规范。


在某些特定情况下,NPHWs可以获得医生的帮助,例如在处理乳腺癌、宫颈癌以及心血管疾病等稍复杂的疾病。


但同时,大量研究表明,训练有素的NPHWs的留存率、不规范的药品供应以及医疗设备的匮乏,均可以限制Task-shifting的有效实施。


例如,在喀麦隆的一项研究表明,培训结束两年之后仅有48%的NPHWs留下来。在许多基层医院,没有测量血压和血糖的设备,更没有管理非传染病的方法和规范。在塔桑尼亚,有些患者因药物的供应不足,不得不停止服药。另外,在很多地区,患者即使接受了NPHWs的治疗,仍需要去找医生,因为NPHWs没有权力开处方。


从Task-shifting发展的历程来看,医护人员的重新组织分配,在母婴健康领域已经取得了很大的成果;同时,Task-shifting在南非的HIV管理中也被证明是十分有效的。因此,很多高收入国家,如英国、美国和澳大利亚,都在做类似于Task-shifting之类的医疗改善,以提高其医疗保健的效率。


当然,仅仅依靠Task-shifting并不能解决中低收入国家的慢病问题。它的成功实施,还需要整个健康体系的改变。


这事儿医生怎么想?


Task-shifting在广泛不发达国家的应用已经初步证明了它的有效性。为了促进这种方法的普及,世界卫生组织在广泛征求专家建议之后,为Task-shifting制定了22项指导建议,以此帮助更多地区实践这种新的医疗组织方法。


然而,Task-shifting的观念并不容易被所有的医护人员接受。一些医生认为,Task-shifting是不安全的,因为患者没有处在医生的密切监督之下;还有一些医生认为,Task-shifting是在与医疗机构竞争。在2009年的第60届世界医学协会大会上,通过了一项关于Task-shifting的决议。会议指出,Task-shifting是一项解决中低收入国家医疗资源短缺的短期方案,Task-shifting应该处在医生的密切监管之下。同时,世界医学协会指出,下一步将研究与医生协作的“Task-sharing”健康模式,而不是Task-shifting模式。


那么,Task-sharing又是什么鬼?后来我们翻了翻世界卫生组织关于Task-shifting的介绍,看到一句话“‘Task-shifting’,is also widely known as ‘Task sharing’”。说到这里大家大概已经明白了。


在全球的医疗体系里都存在一种争议:很多的人希望获得更低成本或者更可及的医疗服务,尽管这些服务不是百分之百安全;同时,精英教育下的医生则认为没有经过系统专业训练的人不应该为别人提供医疗健康服务,因为可能不安全。


究竟是聊胜于无,还是绝对的安全第一?这是需要我们在医疗创新过程中不断思考的问题。也许这种争议的本源仍然是对创新的苛求和敌意,毕竟,谁能保证传统医疗体系绝对安全呢?


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