行业资讯 > 技术大全 > 医学技能

内外科医生共话库欣病规范化诊治流程

华山医院建立库欣综合征MDT以来,制定了诊治流程和规范(图)。所有疑似库欣综合征的患者或外院以库欣综合征转诊至神经外科或泌尿外科的患者均先由内分泌科医生进行或核实定性和病因诊断,再由相应的外科进行手术治疗。疑难病例行多学科讨论,商定治疗方案。围绕患者,学科间密切沟通合作,提高了诊治效率。


库欣病是垂体促肾上腺激素(ACTH)腺瘤或ACTH细胞增生而分泌过多ACTH引起肾上腺皮质增生、产生皮质醇增多症,导致一系列物质代谢紊乱和病理变化,临床上表现为库欣综合征。库欣病年发病率为2/100万人~3/200万人,男女比例1:3,标准化死亡比(SMR)为4.8,伴发心血管疾病者SMR为13.8。未经治疗者预后很差,5年生存率约为50%。治疗后未缓解者SMR为16,而缓解者SMR为3.3。高龄、伴发高血压或糖尿病、治疗后未获缓解等是其主要死亡原因。


包括内分泌科、神经外科、影像医学、神经病理、神经放射、泌尿外科等的多学科综合诊治(MDT)团队是成功诊治库欣综合征特别是库欣病的关键。华山医院建立库欣综合征MDT以来,制定了诊治流程和规范(图)。所有疑似库欣综合征的患者或外院以库欣综合征转诊至神经外科或泌尿外科的患者均先由内分泌科医生进行或核实定性和病因诊断,再由相应的外科进行手术治疗。疑难病例行多学科讨论,商定治疗方案。围绕患者,学科间密切沟通合作,提高了诊治效率。

1.jpg

2.jpg

3.jpg

库欣病MDT之内科诊治经验

4.jpg

库欣病的诊断是在皮质醇增多症定性诊断上的病因诊断。其治疗方法包括手术、放射和药物治疗。


定性诊断难点有二一是诊断及时。表现典型者易于识别;不典型者首诊科室常不是内分泌科,不易识别。二是鉴别假性库欣病。抑郁、单纯性肥胖、其他疾病急性期等患者皮质醇、ACTH分泌增多,而垂体磁共振成像(MRI)检查异常率高达15%以上,易误诊为库欣病。


病因诊断须注意2种鉴别①与肾上腺瘤所致库欣综合征容易鉴别,但合并肾上腺腺瘤,特别是垂体MRI未显示腺瘤者的确诊有赖于ACTH的精确测定和对结果的合理判断,必要时行双侧岩下窦采血(BIPSS)测定ACTH。②库欣病与异位ACTH综合征(EAS)的鉴别有时非常困难。垂体MRI阴性者可能是库欣病,而MRI示垂体瘤者可能不是库欣病。BIPSS联合醋酸去氨加压素(DDAVP)兴奋试验是鉴别的金标准。BIPSS技术要求高,适合有一定病例数的医院选择性开展,还应警惕BIPSS假阴性可能。


首选经蝶显微镜或内镜下手术切除建议将患者推荐给有丰富垂体瘤手术经验的神经外科医生。术前和术中无需糖皮质激素治疗,术后监测血皮质醇,评价手术疗效。成功者表现为肾上腺皮质功能减退,进行糖皮质激素替代。部分患者纳差乏力症状非常明显,短期内可予偏大的替代剂量,逐步减量。所需替代时间不一。


目前国内外垂体瘤诊疗中心库欣病手术缓解率在80%左右,仍有20%左右的复发率。对手术未缓解或复发的患者应根据其具体情况合理选择垂体二次手术、放射治疗、药物治疗或肾上腺切除术治疗,对疑难病例开展多学科讨论。


药物治疗适合病情严重不能耐受手术者短期使用以创造手术条件,及术后未缓解或复发者采取下一治疗方案前使用。


国际上有多种药可选,但目前中国真正可用的只有抑制皮质醇合成的酮康唑和拮抗皮质醇作用的米非司酮,且属超适应证使用,须行知情同意。使用酮康唑时须监测肝功能和血尿皮质醇水平,使用米非司酮时以血糖、血压、体重等为观察指标。期待有更多药物供临床选择。


放射治疗及肾上腺切除术疑难病例可选择使用。其中,垂体可见病灶、首次诊断或复发的库欣病患者不愿手术时,特别是侵袭生长手术无法全切者,可选放射治疗(首选伽马刀),其起效较慢,待起效期间须积极治疗并发症。


治疗后随访颇为重要随访内容包括垂体肾上腺皮质轴功能、垂体其他轴的功能、皮质醇增多的全身并发症等。


总之,库欣病的诊断和治疗需要多学科通力合作,以达最佳效果和预后。


库欣病MDT之外科治疗进展

5.jpg

库欣病治疗首选手术,且绝大部分可通过经鼻蝶入路完成肿瘤切除。


手术预后的主要影响因素包括MRI是否明确显示垂体瘤,肿瘤大小、位置、是否侵犯海绵窦及术者经验和技术。微腺瘤由经验丰富的神经外科专家行肿瘤切除术,术后缓解率达65%~90%,正常垂体功能多不受影响;而大腺瘤和侵袭性腺瘤的手术缓解率(多数研究中<65%)则较微腺瘤低。


对于40%~50%的库欣病MRI阴性患者,往往需行垂体腺瘤探查术探查整个垂体腺,但有时很难确认微小肿瘤组织,最后需行部分或全垂体切除术。


令人失望的是,MRI阴性患者术后缓解率<50%,且接受部分或全垂体切除术的患者出现垂体前叶功能减退的几率显著增加。显然,MRI阴性库欣病手术是对医生的巨大挑战。有些患者的海绵间窦异常发达,几乎覆盖整个鞍底硬膜,令切开鞍底暴露肿瘤和垂体腺非常困难,明显影响手术缓解率,甚者可能导致手术失败。此外,术前请内分泌科评估全身各器官及代谢功能非常重要,因合并症可明显影响患者预后,增加手术风险。


肿瘤定位进展多数库欣病患者肿瘤微小,但蝶窦发育差,甲介型和鞍前型气化不少见,所以可借助神经导航技术定位肿瘤。对于MRI阴性和病灶直径小于5mm的患者,BIPSS不仅可作为明确库欣病的手段,还可作为肿瘤定侧的辅助方法,但定位对术者仍是不小的挑战。


术后疗效评估评价指标不单指生化缓解率,还包括合并症改善情况。术后评估不但可判断手术疗效,还可严密观察各器官功能恢复情况,以积极治疗合并症,改善预后。若术后即刻评估明确未获缓解且影像学可见肿瘤残留,可考虑尽早行二次手术,约50%~70%的患者可获缓解。


其他治疗若先行二次垂体瘤切除术仍未控制疾病,推荐放射治疗。分级体外激光治疗和伽马刀对于高皮质醇血症3~5年的控制率为50%~60%。而双侧肾上腺切除术可用于使用肾上腺酶抑制剂后仍持续高皮质醇血症、对肾上腺酶抑制剂耐受、垂体放射治疗后不愿长期药物治疗或希望保留生育功能的女性患者等。该术是即刻控制高皮质醇血症的最终手段,虽然现在应用微创技术可显著降低该术死亡率,但仍高于二次垂体瘤手术和放射治疗,同时可能伴纳尔逊(Nelson)综合征及终生糖皮质激素替代治疗。


目前,库欣病手术疗效尚不乐观,5年和10年复发率分别为5%~10%和10%~20%,远高于其他类型垂体瘤。因此,开展库欣病MDT、规范化诊治流程及个体化治疗尤为重要。随着内镜等微创技术的运用和肿瘤影像学诊断和定位技术的发展,库欣病的手术疗效值得期待。


热门排行

推荐阅读

回到顶部