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医保支付方式改革:按人头付费亟需厘清几个问题

自2009年国家新医改方案提出“完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”后,国务院办公厅每次颁发医改文件时都有支付方式改革的要求。或许是由于我国管办不分和基本医保独家垄断的医保管理体制和机制原因,医保付费制度改革与创新并未引起政府有关部门真正重视,因而广受诟病的总额预付现已遍及全国,而按病种付费倍受冷落,按人头付费更是无人问津,其结果只能是:虽然各级政府的医保投入在逐年增加,可是医疗保障水平并未提高,群众看病负担依然十分沉重。

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或许正是针对这一情况,在今年国务院办公厅颁发的两个城乡公立医院改革文件(即国办发〔2015〕33号和38号)中,对总额预付只字未提,而继续保留了建立按人头付费和按病种付费制度的要求。


因研究“四一三”健康保险理论与方法的需要,对按人头付费进行了近二十年的关注和研究,发现按人头付费虽然比总额预付和按病种付费等其它付费方式有更多的优点,但如果不重视操作细节,按人头付费的优点也难以发挥出来。


那么如何才能用好按人头付费?除笔者此前在健康界发表的《医保支付制度改革:按人头付费VS总额预付》文章中所强调的,必须建立适合按人头付费的医院条件外,还必须注意以下四个方面的问题。


按人头付费是指按“定点”人头付费,而非按“就诊”人头付费


按人头付费可分为按“定点”人头付费和按“就诊”人头付费两种方式。顾名思义,前者是按参保人在医院“定点”的人头数向医院支付医保基金,而后者是按参保人在医院“就诊”的人头数(同一参保人多次就诊只能算一个就诊人头数)向医院支付医保基金,两者是两个完全不同的概念。


前者对当地的医院条件(包括医疗健康服务体系)有较高要求,而后者则无此要求;前者能促使医院自觉做好参保人的预防保健工作,而后者则不能;前者能有效防止推诿病人,遏制医保基金的浪费和流失,而后者则会以种种借口推诿大费用病人,尤其是推诿复诊病人,并设法吸引更多的首诊病人无病开药和准许复诊病人的“人证不符”行为(即鼓励复诊病人使用未门诊或住院的家人或亲友的证件就诊)。


由此可知,按“定点”人头付费除了对当地的医院条件(或医疗健康服务体系)有较高要求这一局限性外,在其它方面均有明显优势,所以按“定点”人头付费已在国外广泛采用,而按“就诊”人头付费只有我国江苏镇江等极少数城市在采用。笔者所主张的是按“定点”人头付费,而非按“就诊”人头付费。


按人头付费必须让参保人具有医保定点(或签约)的自由选择权


过去计划经济年代的公费医疗和劳保医疗,为了控制医疗费用超支风险,不少地方政府要求各单位就近选择一家医疗条件较好的综合性医院,将单位所有职工的医疗费用和医疗责任长期按人头包给这家医院,即使该医院的医疗服务质量不如人意,职工个人也没有选择其它医院定点的自由。


由于各单位在各家医院每年定点的人头数是基本固定的,因而医保费用总额也是固定的,医院的医保费用超支政府或企业不再补付,所以有人将其称为“总额控制”,加之因医疗费用一般情况下也是提前预付给医院的,所以也有人将此称为“总额预付”,而实际上这就是参保者个人没有选择医院定点自由的按人头付费。或许这就是现在有人将按人头付费、总额控制、总额预付三者的概念混为一谈的历史原因。


参保人没有选择定点医院自由的按人头付费是计划经济的产物,在今天的市场经济大环境中,应当允许参保人“用脚投票”:无论是医疗服务机构,还是医保经办机构,谁的服务方便快捷且质优价廉,参保人就可选择谁,任何医疗服务机构和医保经办机构别再想依赖市场垄断和行政保护,只能通过公平、公正的竞争生存和发展。


不能仅将按人头付费用于门诊而住院采用其它付费方式


在业界和学界有不少人主张将按人头付费仅用于门诊。国家有关部门也曾计划,从2011年开始对医疗保险和新农合实行门诊按人头付费、住院按病种付费。而笔者曾撰文指出,该方法会出现以下问题:一是会导致大量的门诊病人向住院推诿。因为按人头付费会让医疗机构希望自己的门诊人次越少越好;而按病种付费则让医院希望自己的住院人次越多越好,这就导致医疗机构会用种种借口将门诊病人向住院推诿。而政府监管机构也无法识别,更无法阻止这种推诿行为。


如果将大量在门诊就能治愈的病人推向住院,这会大大加重患者的看病负担,也会导致大量医保基金浪费和流失。也许政府为了控制这种推诿现象,会规定医疗机构的门诊人次必须达到一定数量或金额,这又会把按人头付费演变成总额预付,那么过度医疗和造假骗保等现象又会在门诊医疗机构中重演。二是按病种付费的缺陷也显而易见。


因为按病种付费除了会促使医院提高病种等级、伪造就诊病例和推诿危重病人等弊端外,更明显的缺陷就是病种覆盖范围有限。因为人类有二万多种疾病,可是现在不少地方实行按病种付费的只有几个病种,多的也只有十几个,最多的也只有一百多个。那么其它绝大多数没有覆盖的疾病怎么办?据说国家有关部门曾准备搞几百甚至上千个病种。可是中国现已是市场经济,药品成本会随着物价的波动而改变,政府是否有能力将这么多病种的限价标准也跟着市场变化及时调整?


同时,不同地区的物价和医务人员工资水平也不同,也会导致不同地区病种成本的不同,那么不同地区的病种限价标准是否也要有所区别?如果不考虑上述因素,所制定的病种限价标准是不准确、不合理的;而如果考虑上述因素,其操作成本之高和难度之大可想而知。


所以最理想的方法是,在当地建立非垄断的“四合一”医联体(即医院集团),尤其是能在全国建立若干如阿里等互联网巨头组建的健康保险公司或健康维护组织,将门诊、住院、预防保健及老人康复护理等打包后,与其实行按人头付费,并让参保者个人自主选择与其签约。这样,门诊病人向住院推诿等上述问题均不复存在。所以按人头付费不仅要用于门诊,应同时用于住院,还适用于预防保健及康复护理等,也就是说,按人头付费不仅能用于医疗保险,更能用于健康保险。


当然也可尝试按人头付费和按病种付费的复合式医保支付方式,不过这种复合式是以按人头付费为主,以按病种付费为补充。也就是在按人头付费的基础之上,再将最容易界定的极少数病种采用按病种付费。


采用按人头付费后患者个人支付的费用比例不能过高


在采用按人头付费后,参保人看病个人支付的费用比例如果过高,加之药品、检查和诊疗的价格虚高,即便医院实际发生的医疗费用超出了人头费用总额,医院(或保险机构)同样可以获得相应的利润,这样,按人头付费对定点医院(或保险机构的)激励和约束作用极其有限,那么过度服务就会重演。所以在采用按人头付费后,除参保人的预防保健免费享受外,医疗服务和康复护理的个人负担最多不得过20%(应包括《目录》外费用),如果仅承担10%当然更好。如果有条件也可尝试基本免费(用药不能完全免费)。


同时逐步放宽对医保三个目录(即用药、检查和诊疗目录)的限制。如果能通过移动互联网技术,能大幅度降低医疗健康服务的时空成本;还通过打破基本医保由政府独家垄断局面,大幅度提高医保的竞争效率;再通过实行按人头付费,让健康保险经办机构“自己点‘菜’自己埋单”,从而大幅度提高健康保险基金的使用效率(这实际上就是“413”移动医疗模式的机制及其作用),有了这三个“大幅度”后,让国民人人享受低费,甚至基本免费的健康保障(即防病与治病)服务是完全有可能的。


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