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港大医院实验报告:为医改杀出血路or迷途?

香港大学深圳医院(下称港大医院)走过了自己三周年的纪念日。坐在新闻发布会的现场,院长邓惠琼说起2023年医院将实现收支平衡,政府不再补贴的承诺时显得信心十足,而此前港大医院巨亏10亿元的传言曾经让这家被寄予医改厚望的“实验先锋”承担巨大的压力,前所未有的医疗投入、体制的巨大突破、全方位松绑,被寄希望为中国医改杀出一条血路,港大医院进退之间都会引起医疗圈内和社会的广泛重视。

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广东省卫计委巡视员廖新波则认为,港大医院如果真的实现收支平衡,则可以广泛推广。


坐在港大深圳医院的候诊大厅里,65岁的侯强(化名)有些不太适应。


不紧张的病床


7月,侯强去深圳一家公立三甲医院(北大深圳医院)看腰疼。“排长队,等了差不多1个多小时,医生就开了B超单让我去检查。”检查结果显示,腰疼可能是因为肾结石。但医院没病床,只能开些打结石的药回家吃。这次看病费用230元。


但两天过后,症状没有任何解除,侯强在儿子的建议下来到港大医院。医院采用预约制,侯强则直接挂了急诊,同样是100元的诊金,急诊医生在了解了侯强的情况后,开出了住院单。


“两人一间病房,条件好,而且人不多。”侯强觉得住院环境真不错,同样是吃药治疗,第一天服药物后,疼痛减轻,目前他正在等待结石排出。“这里住院条件很好,价格也不算贵,还可以用医保,为什么人这么少?”他纳闷。直到有一天,侯强提出要医生帮自己做一个CT检查时,医生不同意。


在港大医院的三周年纪念册上,出院人次一栏的数字为38256例,这是开业三年来的总人数,而北大深圳医院2013年出院人数就达4.66万人次,而北大医院床位只有925张,港大深圳医院是2000张。因为住院人数不多,身为董事长的深圳市副市长曾经提出过要使港大医院病床使用率达到60%的水平,而如今是59.8%,勉强说得过去。


“偷懒”的医院?


因为门急诊量人数少,住院率低,港大医院一直被深圳医疗同行们诟病,“我们一天门诊量8000到10000人,每个医生每天要看近百个病人,但他们每天的门诊量才1000~2000人,这种医院好是好,能解决什么问题?”不少深圳公立三甲医院的医生谈起港大深圳医院多少有些哀怨,这个门急诊人数少的问题也让院长邓惠琼觉得委屈。


“我不认为门急诊人数少就是医院的失职,港大医院本来的定位就不是打造一家传统医院,我们是实现国家公立医院改革的试点工作。”邓惠琼的工作记录上,医院从2012年7月试业截至2015年5月,门急诊人数为128万余人次,而北大深圳医院2013年一年的门急诊量是277万人次。她多少有些压力,“数量不能说明问题,更不是医院好坏的标准,我不相信一个医生一天能看100个病人,我要确保每个病人有15分钟就诊时间。”而对于住院率,她认为:“该住院的就住院,该手术的就手术,但要严格控制,能在门诊解决的就不住院,这是在为政府的医保把关。”而让邓惠琼拿得出手的硬指标是医院实施国际通行的“循症医疗”规范,使得医院2015年一季度药品使用率仅为21.95%,抗生素使用率仅为16.61%,在国内处于最低水平之一。


曾任广东省卫生厅副厅长、现任巡视员的廖新波也赞同这一说法。“不要觉得医院住满人,门诊挤满人、药品使用率高就是好事,医院老是满满当当的,说明医疗资源不够。”


在廖新波看来,有病住院已成误区,“现在的医保制度,门诊报销少,住院报销的多,很多不必住院的疾病最后也非要住院来解决,浪费医疗资源。”他举例说,伦敦的Moorfields眼科医院是英国最大的眼科机构,但已经取消住院床位,而中国公立眼科医院都会设100~500张病床,这意味着,欧美诸如白内障摘除术等常规眼科手术都作为日间手术,不用住院,而在中国,不但要住院还要一系列术前检查,包括乙肝、病毒血清检测、照胸片、心电图,但这些检查与白内障手术并无直接联系。


不能随便开“大处方”


港大医院心内科医生汪润在来到港大深圳医院之前,在深圳一家公立医院心内科做主任。“过去,高血压和冠心病的病人住院,我们都会开一张颈动脉彩超的检查单,看看病人有没有斑块,包括病人,大家都觉得应该,但到了港大深圳医院之后,我第一次这样做就被香港来的教授质疑。”汪润解释说,是以防万一,内地医院都是这么操作的,港大的顾问医生继续追问:“这样做对治疗有没有影响?病人是否会因此获益?”汪润当时被问住了。


而对于被质疑医院偷懒的声音,临床肿瘤中心护士长陈仙觉得有些委屈。身为护士,港大医院的薪酬体系并不占优,尤其对于资深护士而言,这边的收入可能还要低一些,而劳动强度不小:“病人确实是少了,但护理的质量有更高要求。”而给她冲击最大的是,对待生老病死的态度。对于肿瘤患者,香港医生一般的处理态度是,如果两名医生会诊都确认患者失去治疗意义,就会让患者签放弃抢救的处置单,确认患者出现病危状态时不急救,因为浪费医疗资源。但很多内地患者都无法接受,甚至会大吵大闹。“目前很多内地病人并没有这种意识。”陈仙说,在肿瘤科推广这种生死教育也是医疗的一部分,“压力和工作量一点都不比公立医院少。”


我只想做个纯粹的医生


每年56万~91万的年薪曾经让不少体制内的医生眼红,但真的要打破自己的铁饭碗到港大深圳医院来也并不容易。


“其实我的收入是降低了。”汪润说,目前年收入在50万~60万元之间,相比之前做科主任,实际收入是减少了不少。


“工资表、奖金、红包和回扣。”廖新波掰着手指细数一般公立医院的医生收入构成,“这些是公开的秘密,只不过是程度有多严重而已。”广州一家三甲医院的医生告诉记者,现在公立医院每年都要进行年终总结,院长会公布去年的收入和盈余,那么在制定今年的目标时就只能比去年多不能比去年少,然后把这些指标分到各个科室来完成,完成得好的科室在院长面前说话就硬气,奖金也会随之增加,否则,你想增添设备或加人手都没脸开口。


汪润也曾经为了这个排行榜头疼不已,“我学医的初衷只想当一个简简单单的医生,但是真正从业之后才觉得公立医院的行政、人事关系是一个非常繁杂耗费精力的事情,你要遵循游戏规则来玩,因为大家都是这样。”


对于港大深圳医院现在的局面,廖新波呈谨慎乐观的态度:“在没有政府补贴的情况下,医院仍然能够不把营收压力压在医生身上还能收支平衡,说明这个模式是成功的,是值得推荐的。”


五年“断奶”行不行?


在港大深圳医院开业三周年的新闻发布会上,邓惠琼透露2014年除去港大补贴的现金流(香港派驻医师费用),已经实现收支平衡,有少许盈利,当记者问她是否有信心五年后“断奶”时,她显得底气很足,“2017年要实现收支平衡,2017年~2023年开始自负盈亏。”


邓惠琼一直在强调,港大医院并没有比其他医院获得更多政府补贴,能收支平衡在于新开的国际医疗中心。这个拥有238间病床的中心已经接受治疗病人近5000人次,而他们都是没有医保的病人,收费标准则是参考香港、北京和上海的高端医疗服务而制订,尤其是主要参考了玛丽医院私人医疗服务的收费标准,例如:单人住院房费为2500元一天(包括护理费用及餐费)。院方对于这块营收期望很高,“虽然目前运营时间较短,在总营收方面的占比较低。但这是医院收支平衡的希望所在。”


严控住院,严控药物使用可能导致收入锐减,而今年年内即将实行的12项手术打包收费,也将定价瞄准了低于深圳市三甲水平的平均线,“比如一个腹腔镜割除胆囊的手术,我们大约是6000~8000元,这大约是深圳其他医院的44%~45%;一个胆囊切除手术控制在1.6万~1.8万元之间,通过降低这些常规手术的费用,同时通过国际医疗中心的高端医疗服务补贴医院收支。”邓惠琼说。至于这条路走不走得通,要等走过了才知道。


港大深圳医院院长邓惠琼:


我们对“灰色收入”零容忍


2015年,港大深圳医院成为国务院推进医药价格改革的试点医院之一。目前,医院正在进行12种疾病的打包收费测算。港大医院院长邓惠琼说:“我希望到时候有50种,这样病人来看病就知道大概要花多少钱。”


用“打包”控制费用


广州日报:港大医院如何做到控制成本呢?


邓惠琼:现在有两项打包收费的项目,今年还要陆续推,就是患者可以按病种一次性缴清费用,即便是出现并发症,也不另外收费。目前正在测算的项目包含12种疾病,预计今年年底可增加至50种。现在要控制病人总体医疗费用,使之不高于其他三甲医院。


广州日报:有医生透露从公立医院过来收入其实减少了?


邓惠琼:我们高薪养廉,对灰色收入零容忍。医生收入体现职业尊严。这方面对医生仍然是有一定吸引力的,同时医院正制定“一人一计划”,为医疗人员提供更多培训和国际高精尖医疗技术交流的机会,有利于医疗人员长远的发展。


广州日报:医院承担的改革试点任务完成得如何?


邓惠琼:从2012年开业至今,已经落实了一系列人事制度改革,包括实行岗位管理,以岗定薪,全员聘用制,医院自主招聘人才,推行科学化绩效系统,医护人员保险等,改革的成效得到国家及其他省市调研团队的认可,为其他医院的人事改革带来参考。


融合两地优点


广州日报:内地管理医院和你们最大的不同是什么?


邓惠琼:香港特区政府对公立医院投入较高,保障提供质优价廉的基本医疗服务,并有私营医疗服务作为有力补充。这是优点。但香港公立医院政府投入压力大,且市民获得基本医疗服务中等待时间较长,效率有待提高,这是不足。内地医疗模式的优点在于竞争较大,效率高。但缺点是公立医院在经济效益方面压力大,造成医患关系紧张,公益性和效益成为两难问题。


我们要做的就是融合香港和内地经验,在提供质优价廉的基本医疗的同时探索一个以特需服务弥补基本医疗的新模式,兼顾公平和质量。


广州日报:港大医院还要在哪些方面提高?


邓惠琼:作为一家开业三年的医院,我们与“国内一流、国际知名”的目标还有差距,但一直在努力,比如引入国际通用的“循证医学”原则,严格控制药物、抗生素使用;在深圳建立首家静脉药物配置中心(PIVAS),并为每位病人提供个性化的用药指导;在IT方面开发了“病人唯一号”,每位病人在治疗、用药、输血等各个环节都能通过唯一的编号核对身份,确保医疗安全。


广东省卫计委巡视员廖新波:


医改困局在于医疗效率太低


广州日报:很多人对医改很焦虑,认为没有抓手,你怎么看?


廖新波:没有抓手?不是的,其实是我们没看到抓手,或者看到了却不愿意去抓。门把在那里了,你是否愿意拧一下把手进去?连拧的勇气都没有,怎能把好的经验传播出来,好像港大医院的一些经验,你愿不愿意去推广呢?我们很多所谓的医疗报告很肤浅,不能从实质上去解决问题。


病人不是越多越好


广州日报:目前港大医院病人不多,什么原因?


廖新波:病人少有好多种原因,我觉得应该少病人。病人一方面来自门诊,另一方面是住院。门诊少,我们要看一下他们单位时间内即一个小时看多少病人。因为一个小时看22个病人和一个小时看4个病人,有五倍之差。那么住院人数少也可以从该不该住院讲,这是一个很大的问题。我昨天接待丹麦的大使,问及丹麦分级诊疗和双向转诊的问题。他说他们公立医院的床位越来越少。因为病人符合住院的标准越来越严。换句话说,十个病人只有一个是可以住院的。以港大的办医理念,它绝对不会把不需要住院的病人都收进去。因为那个就是它的底线,它会控制过度医疗。过度医疗怎么控制呢?靠医院、靠社保。


港大深圳医院设计病床是2000张,这是一个非常大型的医院。这么多的床位,住院人少,其实是因为他们守住了该收什么病人的标准。这是一个改革的方向。我们不能因为病人多就说改革成功。医改不是使医院欣欣向荣。病人越少意味着我们的医疗工作做得越好,效率越高。公立医院给病人2分钟,港大深圳医院给病人至少15分钟,大部分40分钟,这就是一个质量问题了。病人少了,单位时间看的病人多了,你说这是好呢还是坏呢?


医改目标是公益


广州日报:港大医院是否有些浪费资源?


廖新波:在很多医院管理者看来,政府花这么多钱,看病的病人这么少,效益何在?这是事实。但大家没看到人少背后的好处,比如帮医保省钱。我只是担心按照港大深圳医院现在的运营状况,这样的收费标准能不能运行下去?


广州日报:院长说已经收支平衡了。


廖新波:这个问题我持保留意见,港大深圳医院员工收入这么好,病人这么少,都可以维持收支平衡,那其他医院院长怎么办?如果是事实,我觉得全国可以推行经验,至少全深圳可以推行,因为减少了不必要的支出。医院在政府投入不足的情况下要维持运转,就会收不该收的病人,就会看病难、看病贵。港大医院不用考虑创收,也意味着减少支出,公立医院的目的不是赚钱,收支平衡就好。从医改方面来说,如果病人越改越多,那这就是表面效益、经济效益。从长远效益来说,从整个国家来说,医生道德水准下降来看,则是一个很大的负资产。港大深圳医院如果改革成功,就要在效益上努力一下。


广州日报:港大医院的经验可以推广?


廖新波:如果收支情况确实如邓院长所言,我觉得这是一个很好的模板,我希望得到推广,一推广,有很大的好处,公立医院的公立性得到保障,医生不会为一点钱而过度医疗。一个管理者就会说,医院管理者,他们有一种担心,就是担心医生不开药,因为不开药,他们订的药就浪费了嘛。我们现在是担心开药太多,我问过好几个在那里工作的医生,都觉得做医生有尊严。可能收入要比其他医院少,但更舒心。医改的目标不就是医生有积极性,公立医院有公益性嘛。


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