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美国三地终结艾滋病运动素描

去年4月,在被Shane Ryan称作“一个愚蠢的周末”过后,他加入了美国加州旧金山一些人的行列。他们每星期里有6天的早上站在Magnet门外,排队等待开门。位于该市卡斯楚区的Magnet会为同性恋和两性恋的男性提供性健康服务。

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去年,中心诊断出该市37%的新增艾滋病感染病例。跟排队的其他大部分男性一样,Ryan来这里诊断其性生活是否产生了他担心的后果。“通常我都十分警惕,但这个周末有点偏离路线。”Ryan说。


现年24岁的Ryan在爱尔兰长大。在Magnet,接待他的护士提出他应当立刻开始服用抗逆转录病毒药物。这位护士解释道,如果他确实曾接触过艾滋病病毒(HIV),那么这种所谓暴露后的预防处理(PEP)将能阻止其感染。于是,Ryan开始每天服用包含4种抗逆转录病毒成分的药片。


6月,Ryan的检查结果呈阴性。另一位护士Pierre-Cédric Crouch问他是否愿意开始接受暴露前预防(PrEP)。“PrEP可能会对你有好处。”Crouch说。Ryan表示,每天的PrEP 药片中只包含PEP药片中4种药物成分的两种,副作用也小得多。这并不是避孕套的替代品,但它能提供“一层额外的保护”。Ryan选择尝试。该中心为他指派了一位PrEP经理,帮助他免费或以较低费用得到药片。


三地行动终结艾滋病


Magnet尝试阻止高风险人群传播HIV是旧金山一个开创性项目的一部分。该项目致力于有效抑制艾滋病的流行。旧金山希望到2020年使艾滋病新感染和死亡病例下降90%。“我认为我们正要触及要点:HIV诊断非常稀少。”Magnet主任Steve Gibson说。


纽约州和加拿大不列颠哥伦比亚省同样也是终结艾滋病运动的先行者。但这3个地区对如何终结艾滋病有不同的定义和方法以及为其量身定做的统计资料和政策。但它们全都依赖抗逆转录病毒药物的大量使用以及强化诊断新增感染者及其伴侣。而这些策略反映了过去5年数项改变游戏规则的发现。


现在,研究人员希望知道,如果感染者服用抗逆转录病毒药物,并将病毒打击到难以发现的水平,他们是否就不易将HIV传染给性伴侣。这种被称为“以治疗促预防”的方法,能为最近的感染者带来“额外收益”。相关研究还发现,服用PrEP药物的未感染患者能大幅降低其感染风险。


为了鼓励利用这些进步抗击这种迄今为止感染了7600万人的病毒,联合国艾滋病规划署(UNAIDS)在2014年设置了一个雄心勃勃的治疗目标:到2020年实现90-90-90,即让全世界90%的感染者确诊其感染状况,让90%的确诊阳性感染者获得药物治疗,让90%的药物治疗者的病毒载量降至无法检测的水平。


如果达到这一目标,意味着73%的感染者将完全抑制其体内的病毒水平。UNAIDS表示,即便没有PrEP,这种以治疗促预防的策略,“也将在2030年终结艾滋病蔓延作为一种全球健康威胁”的现状。


但6月25日在线发表于《柳叶刀》杂志的一篇报告《战胜艾滋病——推进全球卫生》就没那么乐观了。“我们必须面对残酷的事实,如果目前的艾滋病新发感染率继续发展下去,在5年内很多国家过去所作的努力将不足以阻止艾滋病死亡人数的增长。”该报告主要作者、伦敦卫生和热带病学院流行病学家Peter Piot说。


无论如何,纽约州、不列颠哥伦比亚省和旧金山旨在为终结艾滋病铺就道路的行动是6月19日至22日温哥华国际艾滋病大会的中心议题。


90-90-90的主要提出者、温哥华大会联合主席、不列颠哥伦比亚大学艾滋病卓越中心的Julio Montaner和同事早在2006年8月5日出版的《柳叶刀》上发表社论,探讨了抗逆转录病毒药物作为预防该疾病的骨干力量的问题。“我们被UNAIDS告知,我们提出的医学预防法或许并不可靠。”Montaner说。他承认,他们主要依靠了数学模型,而非以治疗促预防的实际证据。但相关研究证明他是正确的。“我很高兴我们是对的。”


北美先行者


尽管不列颠哥伦比亚省并没有公布其“终结艾滋病”的明确目标,但Montaner表示,它致力于到2020年实现90-90-90的目标。该省的面积是纽约州的近7倍,但只有460万居民,预计其中1.2万人感染了HIV,艾滋病流行率约为0.3%。上世纪90年代初,艾滋病在男同性恋人群中迅速蔓延,而在1996年前后,吸食海洛因开始出现在温哥华市中心,这也促使HIV感染增多,于是政府在第二年启动了公共卫生紧急预警。


当地政府实行了一个长期持续的美沙酮维持疗法项目,并发放免费针。而且,温哥华在2003年建立了北美地区首个监督注射站。2011年,该省开始为所有感染者提供抗逆转录病毒药物。


随着抗逆转录病毒药物使用的普及,这里的艾滋病相关疾病和死亡率自1996年以来迅速下降。HIV感染新增病例从1995年的每年681例下降到2014年的262例。毒品注射人群感染率出现明显下降,但男同性恋和异性恋人群的新增病例数量变化不大。尽管温哥华取得了相对的成功,但该省偏远地区的艾滋病流行仍不受控制。


就不列颠哥伦比亚省整体而言,约80%的感染者知道自己感染了HIV,61%的感染者在某些情况下服用抗逆转录病毒药物,但仅有51%的感染者病毒水平已经无法被检测到。“以治疗促预防仍未到极限。”Montaner说。因此,该中心及其合作者开始加大寻找感染者的力度,并确保每位患者都服用抗逆转录病毒药物直到病毒受到控制。


作为加速推进项目的一部分,不列颠哥伦比亚省是致力于探索快速进化的病毒DNA序列的诸多地区之一。这使得流行病学家能够查明传播热点,然后进行强化干预。这些数据也让卫生部门将扩大服务集中在北部和该省的乡村地区等。


也有人指责不列颠哥伦比亚省的项目没有超越90-90-90的策略,并且只为高风险患者提供PrEP,而像Ryan这样的未感染者则没有。“我不认为在没有PrEP的情况下,我们能清除这种流行病。”旧金山公共卫生部HIV 预防主任Susan Buchbinder说。但Montaner不确定是否需要PrEP,不过他表示自己会抱着虚心的态度。


监狱中的头脑风暴


在纽约,Mark Harrington和Charles King坐在囚车里提出了他们终结艾滋病的大胆计划。2012年,在国际艾滋病大会期间,这两个抗议奥巴马政府艾滋病政策的积极分子在白宫外被捕。Harrington开设了一个治疗行动小组,而King是“家庭行动”的负责人——为感染者寻找住所。他们认为政府的计划不足以应对现状,于是在监狱中集思广益,讨论如何做得更好。


在哥伦比亚大学和纽约州卫生局艾滋病研究所艾滋病专家的帮助下,Harrington和King组织了许多社区会议,以探索纽约州如何将新增病例水平压低到能让该传染病消失的地步。“如果研究人员、倡议者和政策制定者能联合起来,我们将取得更大的胜利。”哥伦比亚大学艾滋病临床和行为学研究中心心理学家Robert Remien说。


2014年6月,该理念得到巨大的政策推动。当时,纽约州州长Andrew Cuomo宣布了一个终结该州艾滋病的3点式计划:扩大试验、治疗和使用PrEP。数月后,Cuomo启动了“终结流行”(ETE)特别小组,其中包括Harrington、King等积极分子,科学家和政府健康工作者。


今年4月,在该政府蓝图启动仪式上,Cuomo表示,当他宣布这一目标时,人们认为这“太离谱”。但他说,纽约州将成功且树立典型,并将在今年划拨1000万美元支持ETE项目。


Cuomo还表示:“艾滋病流行的结束将发生在纽约州的新感染病例总数低于与艾滋病相关疾病的致死数量时。”2012年,该州有约3000例新增病例和1653例死亡病例。ETE则计划将新增病例降至2020年的750例。


无论如何,“我们将拭目以待,这3个地区的努力能否终结艾滋病作为公共健康威胁的现状。”Piot说,“但这不意味着我们不应该努力去试。”


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