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可获得性是理解互联网医疗的基石

看病难和看病贵是中国医疗体系的痼疾,但也是争议最大的,甚至有人认为看病难和看病贵是伪命题。之所以出现争议,是因为观察者的立足点始终站在个人的角度,而非从整个医疗体系背后运营的成因来看,这造成了很大的偏差。

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看病难和看病贵代表的是两组矛盾。一方面,基础医疗领域门庭冷落,病人就医很方便;另一方面,三甲医院门庭若市,很多病人早上挂号要下午才能看上。而另一组矛盾则是,一方面,中国看病很便宜,三甲挂号才10多元,而美国看一次病要100美元;另一方面,在世界主要经济体,中国医疗的自费比例是最高的,医疗总费用的三分之一需要病人自己承担。


这两组矛盾背后的主要原因是中国医疗体系整体是重治疗和保基本形成的。重治疗导致病人追逐强势医疗资源,保基本导致病人必须自费支付大量治疗项目。在重治疗和保基本的逻辑下,中国医疗体系的可获得性(Access to Care)其实是很高的,为了能够保证及时和有效的治疗,整个体系都是围绕着基本的治疗来展开的。


但是,在过去的二十年,中国的医疗体系却形成了结构性失衡,导致了可获得性也出现了巨大的失衡,这主要是由支付体系运营逻辑出现偏差引发的。在原先全公费环境下形成的三级医疗运营体系本来是能够应对以保基本为目标的医疗全覆盖,但全公费体系下,中高层级医疗机构的能力较弱,这导致对大病和重病的治疗能力弱,财政体系也无法支撑。


因此,市场开放就成为了出路。通过市场全面放开,各个层级的医院都得到了发展,尤其是大医院凭借自身的优势在市场获取了主要的地位。但以保基本的医保支付体系并未跟进来对整个医疗服务方进行制约和引导,放任优势地位的大医院无限扩张,最终丧失了对其的议价能力。这让市场完全用脚去投票,病人只选择最优的大医院去看病,完全忽略了三级的医疗体系,进一步造成大医院的恶性膨胀。等到整个医疗体系产生了巨大的扭曲后再想到扭转,支付方已是有心无力了,改革成本巨大。


在失衡的体系下,中国医疗的可获得性产生了明显的问题。由于大医院极速扩张,优秀的医生都被吸引到大医院去了,病人无法对基层医生产生信任感。这导致虽然基础医疗的可获得性非常强,可病人却更需要大医院的医生。在病人蜂拥大医院后,病人对医疗服务的可获得性又变差了,甚至可以说极为糟糕。而且,在保基本的支付体系下,医疗支付对大医院的支撑力度本就薄弱,这导致中国医疗支出自费比例过高。自费比例过高也直接降低了病人尤其是大病和重病患者医疗服务的可获得性,很多人因为看不起病而被迫放弃或者倾家荡产。


在结构性失衡的背景下,中国医疗服务的可获得性看似较高,实则很低。这不仅造成了医疗资源的巨大浪费(高额财政补贴下的基层医疗机构吃不饱),也造成了以三甲为代表的服务方无序发展,最终成为无人能制衡的独立王国。只有理解了结构性失衡,才能理解为什么当前的医疗服务市场发展如此困难。在一个以三甲医院为核心的服务方主导的市场,任何意图建构于这个体系之上的服务都很难展开。目前唯一可行的就是绕过体制,去自己构建一套医疗服务体系,否则就是需要有足够的耐心去等待体系的变革。


在讨论了可获得性的问题之后,简单展望一下互联网医疗的发展前景。首先,如果自己不能去建构线下的体系,始终要依靠现有医疗体系是很难有大成。以当前较热的诊后市场为例来看,虽然有大量的资金进入,但诊后市场非常困难。诊后市场主要集中在三甲医院,意图通过在三甲构建熟人医患,这本身就是悖论。三甲医院的医疗服务可获得性是最差的,而诊后是医生最没有经济和学术动力的项目,在一个以治疗为核心的强势服务方眼中,诊后连一个鸡肋都算不上。即使在国外,诊后都是由基层来完成的,以大医院来做诊后本身就是浪费资源,而且,大医院过于忙碌,碎片化的时间难以常年保证,这会导致服务质量和服务能力都出现严重的问题。


其次,建构于现有体系的服务只能在细分市场挣扎。从慢病管理来看,患者需求确实很大,但用户的逆向选择极其严重。在某些糖尿病管理项目中,用户愿意自费支付低额的费用,但却采用无限次的提问,让后端服务的医生疲惫不堪。而且,慢病管理的付费方始终不明确,在支付方弱势的前提下,药企虽能成为支付方,但中国药企过于狭隘,很难共同去采购第三方服务,这使得慢病管理项目只能成为一个药企的附属,最终导致其无法发展。


当然,最大的问题依旧是后端的服务由谁提供,在基层医生不被信任的前提下,慢病管理面临着和诊后同样的困境。由于中国基层医疗服务可获得性强,基于基层医生的项目其实也不容易,病人完全可以直接去社区诊所,不用通过数字医疗的手段。


最后,即使基础医疗获得发展和支付方最终出现,互联网医疗仍是一个B端的市场。要保证医疗服务的可获得性,现在的体系必须进行大的转变,这是一个长期的过程。但这并不排除在部分地区可能会出现较快的发展,线下医疗服务体系转变成良性循环,基础医疗、二级专科医院和三甲形成井然有序的服务。


在这一区域,商保也获得了较快的发展,形成了一个支付方的制衡力量,从而带动了控费体系的发展。在这样理想的状况下,无论是诊前、诊中还是诊后,线下的医疗服务都能满足互联网医疗的发展。但支付方采购线上服务是团体采购,而不是放任用户自己去市场选择,这与线下用户可以自己选择网络内的医院就诊是不同的。保险公司或雇主只会采购一家的服务,这使得市场高度集中。现在面向C端的打法就并不合适。


总之,可获得性是理解中国医疗市场的关键因素,也是理解互联网医疗至今无法发展的基石。只有了解了可获得性存在严重的结构性失衡才能找到自身的问题并去寻找解决方案。


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