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英国胃肠病学会:结直肠无蒂大息肉管理指南

2015年6月,《消化道》(Gut)发表了《英国胃肠病学会/大不列颠及爱尔兰结直肠专家学会――结直肠无蒂大息肉管理指南》,这是英国胃肠病学会首次对于结直肠无蒂大息肉患者的管理提供基于证据的推荐意见。此指南分为7个部分,共47条建议和推荐意见。

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指南建议


定义


建议无蒂结直肠息肉(NPCP)为结肠固定扁平类病变最合适的定义,而巴黎分类及“侧向发育型息肉”(LST)定义或可用于进一步亚分类。


建议用大NPCP(LNPCP)描述>2cm的NPCP。


恶变风险高者:腺管开口分型Ⅴ、巴黎形态学分类0-Ⅱc或0-Ⅱa+Ⅱc、非颗粒型LST(LST-NG)、有主体的颗粒型LST(LST-G)、表面扭曲型、有颜色和血管[英国国家健康和临床优化研究所(NICE)窄带成像(NBI)Ⅲ型]、厚且微血管不规则[佐野(Sano)微血管形态Ⅲ型]。(证据等级:中等,推荐级别:强)


不完整切除/复发风险高者:>40mm、位于回盲瓣、阑尾、憩室或齿状线;位于结肠炎的炎症区域;曾切除失败或于原切除位置复发(单个微小易切除病灶/首次检查时的消融后残余腺瘤除外);黏膜下注射后无抬举征;内镜难以发现(如肠曲或折褶后、狭窄性憩室内)。(证据等级:低,推荐级别:强)


不良事件风险高者:息肉位于盲肠、>40mm及无内镜检查史。(证据等级:低,推荐级别:强)


复杂NPCP:具有恶变风险高、不完整切除/复发风险高、不良事件发生风险高、体积、形态、大小、可及性(SMSA)评分达到4分中任一项者。(证据等级:低;推荐级别:弱)


检查及管理原则


推荐检测或管理LNPCP的医院建立有助于管理和检查流程运转的转诊通道,以监测其服务质量,并确保患者可获得并知晓全部治疗选择及其相关信息,包括腹腔镜手术、复杂直肠病变的管理以及复杂NPCP的内镜治疗。(证据等级:极低,推荐级别:强)


建议LNPCP领域的临床医生参与多学科协作,如复杂病例的多学科讨论会(MDM),其中应至少包括1名复杂NPCP内镜医生、至少1名结直肠腹腔镜手术医生和1名消化病理医生。(证据等级:极低,推荐级别:弱)。


所有进行LNPCP内镜治疗的医生均应具有丰富的标准息肉切除术经验,已获得此类息肉的内镜治疗许可,且必须接受定期考核,以保证其关键绩效指标(KPI)不低于质量标准下限。(证据等级:低,推荐级别:强)


不建议对此前未进行复杂息肉MDM讨论的良性NPCP患者进行手术。(证据等级:极低,推荐级别:弱)


建议LNPCP的初始治疗管理应在转诊8周内进行。(证据等级:极低,推荐级别:弱)


推荐内镜下切除作为无恶变风险LNPCP的一线治疗。(证据等级:中等,推荐级别:强)


推荐疑似恶变者避免分次切除(无论是内镜下或手术切除)。(证据等级:低,推荐级别:强)


患者存在明显共患疾病时,经详细讨论及记录后,保守治疗或为合适选择。(证据等级:极低,推荐级别:弱)


病灶评估


所有LNPCP切除前推荐保留照片或视频等影像资料。(证据等级:极低,推荐级别:强)


建议对LNPCP进行体积评估,开放式圈套器测量最佳。(证据等级:低,推荐级别:强)


尽可能使用巴黎分类进行息肉形态学描述。(证据等级:低,推荐级别:强)


推荐NICENBI或工藤(Kudo)腺管开口分型描述息肉表面特征,图像增强技术(数字或色素内镜)可提高病灶评估准确度。(证据等级:中等,推荐级别:强)


若需内镜下切除,活检应慎用,因其存在疤痕形成导致黏膜下拴缚的风险;若怀疑癌变,活检应局限于已有疑似癌变指征处,避开扁平区域以及病灶周围;不应使用隧道式活检(多次活检)手段。(证据等级:低,推荐级别:弱)


内镜管理:操作前


推荐制定合理计划,力求在单次操作中完整切除息肉。(证据等级:极低,推荐级别:强)


推荐至少于息肉切除术前7天停用如氯吡格雷、普拉格雷及新型抗血小板药物替卡格雷等。(证据等级:中等,推荐级别:强)


推荐至少于切除前5天停用华法林,确保国际标准化比值(INR)<1.5(证据等级:中等,推荐级别:强)。


由于缺乏证据,不建议对具有不同特性的新型抗凝药物如利伐沙班和达比加群做出一般推荐意见;若遇使用此类药物者应寻求专业建议。(证据等级:极低,推荐级别:弱)


建议应使患者对其内镜下切除术前停用抗凝药物所致的血栓形成事件(如卒中、静脉血栓形成)的风险知情同意。(证据等级:极低,推荐级别:强)


对于高风险患者应根据其个体风险级别给予低分子量肝素桥接方案的建议,并为其解释出血与血栓形成风险之间的利弊权衡。(证据等级:低,推荐级别:弱)


若患者因共患疾病无法或不确定是否可停用抗凝或抗血小板药物,应寻求专业建议;若需暂时服药,且病灶评估后癌变风险较低,可推迟切除至可停药时。(证据等级:极低,推荐级别:弱)


在LNPCP患者停用/继续低剂量阿司匹林的证据等级弱时,应根据患者风险进行个体化决策。(证据等级:低,推荐级别:弱)


进行内镜下切除术知情同意时,书面信息应通俗易懂;应探讨包括内镜下治疗、手术及保守治疗的管理选择;对于内镜下治疗,患者应获知随后可能需进行的检查操作和内镜筛查;应对操作后出血(直接及延迟)、穿孔及息肉残留/复发等风险进行解释。(证据等级:极低,推荐级别:强)


内镜管理:围操作期


推荐结肠镜检查过程中优选二氧化碳注气,可提高患者舒适度及安全性。(证据等级:高,推荐级别:强)


推荐靛胭脂或亚甲蓝等对比剂作为黏膜下注射液,有助于划定病灶及切除边缘,并呈现大致清晰的黏膜下层。(证据等级:低,推荐级别:强)


建议在内镜下切除过程中予黏膜下注射低剂量肾上腺素,可保持切除视野清晰。(证据等级:低,推荐级别:弱)


建议优选胶质类溶液作为LNPCP黏膜下抬举注射液。(证据等级:低,推荐级别:弱)


在无推荐使用的最佳圈套器时,内镜医生应熟悉可用圈套器的范围。(证据等级:极低,推荐级别:弱)


避免长时间应用单纯电凝电流,因会增加息肉切除术后迟发出血及组织热损伤风险。(证据等级:低,推荐级别:弱)


尽管为降低复发风险及确保组织病理学诊断更为准确,推荐<20mm的病灶行内镜下完整圈套器切除,但对于LNPCP应慎用,因其热损伤及穿孔风险高。(证据等级:低,推荐级别:弱)


对于初次治疗、黏膜下注射合理但抬举失败者,不推荐应用常规圈套器。(证据级别:低,推荐级别:强)


内镜下分块切除时,推荐尽可能应用圈套器完整切除病灶;当圈套器无法切除微小残余息肉时,氩等离子体凝固(APC)及柔和电凝等热凝固技术或可作为辅助手段。(证据等级:低,推荐级别:强)


推荐对切除部位及完整切除的图像资料进行仔细的操作后检查。(证据等级:低,推荐级别:强)


除直肠或盲肠外,其余息肉切除位置均应进行内镜下定标,以利于内镜随访及后续手术切除;由于可引起黏膜下纤维化,定标位置应至少距病灶3cm。(证据等级:极低,推荐级别:强)


内镜管理:操作后


推荐为患者提供操作后并发症风险的书面信息(包括2周内的出血风险)及相关建议措施和急救电话号码。(证据等级:极低,推荐级别:强)


建议权衡息肉切除术后出血和血栓形成风险后,依据个体情况考虑是否重新应用抗凝及抗血小板药物,并寻求进一步的专业建议(证据等级:低,推荐级别:弱)


推荐分次内镜下黏膜切除术后2~6个月内行初次随访。(证据等级:低,推荐级别:强)


随访中,推荐积极发现疤痕部位并仔细观察、留取图像;染料喷雾及数字增强等图像增强技术有助于发现息肉切除疤痕处的残留病灶;疑似息肉残留区域应行组织诊断及确定性治疗。(证据等级:低,推荐级别:强)


建议由具有复杂NPCP处理经验的内镜医生管理残余/复发息肉。(证据等级:低,推荐级别:弱)


建议对持续复发患者进行复杂息肉多学科讨论会(MDM)。(证据等级:低,推荐级别:弱)


若经复杂息肉MDM讨论后,怀疑为恶性或存在内镜下不完整切除的可能,推荐进行手术治疗。(证据等级:中等,推荐级别:强)


推荐优选腹腔镜手术而非开放性手术。(证据等级:高,推荐级别:强)

(来源:网络;整理:生物无忧)

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