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Sovaldi:史上利润最丰厚的神药,它值不值?

42岁的席玛•安德烈(Shima Andre)是一位兼职图书编辑,家住美国加利福尼亚州西好莱坞。2011年12月的一天晚上,她在参加一场圣诞节聚会时,得知了自己患有丙型肝炎的消息。她的医生用手机打来电话说,年度体检的常规血检显示她携带这种可对肝脏造成严重损坏的病毒。现在,几个月前刚刚结婚的安德烈和她的丈夫必须推迟要孩子的计划,直至治愈这种有可能致命的疾病才行。安德烈猜想,她染上这种病可能是因为自己有吸毒史,虽然她已经戒了好几年了。

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超过300万美国人患有丙肝,传播途径包括吸毒者的针头、未经彻底消毒的医疗器械,在血库未采用现有的筛查标准前,甚至常规输血也可能传播病毒。跟安德烈一样,很多丙肝患者在感染后多年可能不会出现明显症状。而在此期间,他们的肝脏已经受到伤害,病情继续恶化者会出现肝硬化、肝癌或者肝衰竭。在安德烈被确诊时,通行的治疗手段包括注射一种叫作干扰素的药物,但它的疗效并不确切,还可能导致一系列严重副作用,比如类似流感那样的症状、贫血以及抑郁。安德烈在咨询了医生的意见后,决定暂缓治疗,等待某种据说已经在研发、疗效更好的药物面市。


去年10月,总部设在加州福斯特市的吉利德科技公司(Gilead Sciences)推出了Harvoni,这种新药可以治愈绝大多数最常见的丙肝类型,整个疗程只需3个月,而且几乎没有明显的副作用。对于这12周的治疗,吉利德开出的药费为94500美元。安德烈每月花614美元给自己和先生购买医疗保险,她申请报销Harvoni的药费,结果她的承保商——美国规模第二大的健康保险公司安塞姆公司(Anthem)拒绝理赔。这家公司给安德烈发了一系列信件解释,说拒保原因在于她并未出现严重的肝损伤。“我们认为,该药并非属于医疗必需。”安塞姆公司的信件这么写道。


5月15日,安德烈以违约为由将安塞姆公司告上加州州法院。“这个病有可能会要了我的命,”她说,“让我一直等到肝坏死时才能接受治疗,这根本就是不讲道理。”她说,她的尿液颜色已经变深,而且出现了肝区剧痛。安塞姆公司的发言人洛莉•麦克劳克林(LoriMcLaughlin)以案件尚在进行中为由拒绝就安德烈的起诉置评。麦克劳克林说,总体而言,安塞姆公司报销Harvoni药费的原则是“面向那些肝病进入更晚期的投保人”。


过去18个月以来,Harvoni和此前推出的Sovaldi,让全球几千万丙肝患者看到了彻底治愈这种让自己慢慢衰竭的疾病的希望。自从近20年前推出艾滋病毒/艾滋病(HIV/AIDS)鸡尾酒疗法以来,还没有哪种药引发过如此强劲的需求。与只能控制感染,而且需要终身服药的抗艾滋病毒药物不同,Harvoni和Sovaldi通常能迅速阻断靶标病毒,见效十分迅速。(Sovaldi需要与干扰素或另一种药物一同使用;Harvoni则是将Sovaldi和另一种吉利德公司研发的药物合成一粒药,因此不需要再注射干扰素。)


然而,这一让疾病痊愈的承诺代价不菲。在2013年12月Sovaldi获得了美国食品药品监督管理局(FDA)的批准后,吉利德公司宣布该药12周疗程的费用为8.4万美元,也就是一粒药1000美元。这比研发了该药初期实验版本的Pharmasset生物科技公司早先计划的要价贵出一倍多(2011年吉利德收购了Pharmasset)。2014年,Sovaldi创造了103亿美元的销售额,成为有史以来利润最丰厚的药物之一。在2014年的最后3个月间,Harvoni再添21亿美元销售额。吉利德公司的市值在5年间从290亿美元跃升至1670亿美元,而公司首席执行官约翰•马丁(John Martin)本人的身家也超过了10亿美元。


吉利德公司这两款丙肝药物的惊人业绩让它成了一场风暴的焦点:人们对于针对肝炎、癌症和多发性硬化症这类慢性疾病的天价特种药(specialty drugs,又称“特殊学名药”)的成本提出了质疑。据安塞姆公司统计,2013年美国药费总支出为3300亿美元。到了2020年,光是在特种药上的支出就将达到4000亿美元。接受治疗的病人几乎看不到自己的花销清单,但他们的承保人会看到。


目前,已有20多个州针对低收入病人的医疗补助计划(Medicaid)和像安塞姆这样的营利性承保商对Sovaldi的适用范围设定了限制,规定只有严重肝损伤患者方可报销。“此前还没有出现这么一种定价如此之高,同时能够治疗如此广泛人群的药物。”快捷药方公司(Express Scripts)的首席医疗官史蒂夫•米勒(Steve Miller)表示。这家公司是美国最大的雇主和承保人药品福利管理机构(药品福利管理公司的核心业务是帮助保险公司和企业制订医疗福利计划,控制医疗费用,对企业员工的药品进行管理)。2014年12月,快捷药方公司宣称将拒绝对一天服用一粒的Harvoni承保,转而引导病人使用一种每天需要服用四至六粒、但价格更低廉的竞药。


吉利德公司的高管坚称,他们的药物可以迅速治愈丙肝,省下长期医疗护理的费用,因此物有所值。公司首席科学官诺伯特•比朔夫贝格尔(Norbert Bischofberger)说,那些暗示公司定价受贪婪驱使的说法让人“十分费解”。而吉利德公司负责公司和医疗事务的执行副总裁格雷格•奥尔顿(GreggAlton)说,“老是说价格就跑题了,该讨论的是价值。”首席执行官马丁指出,这家公司在治愈丙肝前,还是抗艾滋病毒药物鸡尾酒疗法的先驱,他们将其他地方研发出的化合物与公司自己的成果相结合,开发出了更易于服用的药物。对于众多病人来说,吉利德的药物确实不啻于奇迹。但是,美国的卫生保健体系是不是在这些药物上投入了过多的资金呢?


马丁的父母都是化学家,他本人在芝加哥大学取得了有机化学博士学位后,发明了一种有助于改善某些艾滋病症状的药物,当时他还不到30岁。他曾获得美国化学学会颁发的业界闻名的伊斯贝尔奖(Isbell Award),在2008年入选美国国家工程院。在吉利德公司总部的办公室接受采访时,在旧金山南部的吉利德公司总部,身处他那间装修朴素的转角办公室接受采访时,这位向来回避媒体的科学家耷拉着肩膀,说话含糊不清,不停地摩挲着头,把他那褐色的头发揉得跟个鸟窝似的。他找到了一个直观的教具——《核苷类抗病毒药物》,在这套他于1989年编辑的书中,有几章专门介绍FDA批准的药物研究背景。


拿起一只绿色的马克笔走到白板前时,64岁的马丁看起来终于松弛了一点。他画了个草图,介绍富马酸替诺福韦二吡呋酯(简称替诺福韦)复杂的分子结构。他解释说,这种可用于治疗艾滋病的“核苷酸类逆转录酶抑制剂”在2001年令吉利德为世人知晓。说到这里,他终于谈到了这种药物的商品名,介绍说:“这就是韦瑞德(Viread)!”


吉利德创立于1987年,创始人是拥有哈佛MBA学位的医生迈克尔•赖尔登(Michael Riordan)。他根据《圣经》中所说的“吉利德有乳香,使伤口得医治”,给公司取了这个名字。赖尔登想要把治疗遗传疾病的“反义”药物推向市场,但在实验室里屡遭失败。1996年,赖尔登下台,由此前供职于百时美施贵宝公司(Bristol-Myers Squibb)的马丁任首席执行官,马丁希望能利用自己在核苷酸(这是一种有机小分子,为DNA和RNA的基本单位)方面的研究,来开发有效的抗病毒药物。公司董事长唐纳德•拉姆斯菲尔德(Donald Rumsfeld)于2001年卸任,担任乔治•W. 布什(George W. Bush)总统的国防部部长。其后马丁兼任董事长一职。


2002年,马丁主导了三角制药公司(Triangle Pharmaceuticals)的并购案,这使吉利德拿到了这家药厂的一种专利化合物,跟韦瑞德组成了特鲁瓦达(Truvada),这是一种非常畅销的抗艾滋病药物。两年后,吉利德与百时美施贵宝达成协议,获准使用另一种艾滋病药物,吉利德将之加入此前的复方制剂,于是Atripla应运而生。它首次将3种不同成分的高效抗逆转录病毒药物结合在一片制剂中,而且每天只需要吃一粒药。Atripla至今仍是吉利德公司的主要收入来源,去年创造了35亿美元收入;特鲁瓦达的销售额也有33亿美元。


吉利德从传统药企的失败中汲取了经验,他发现这些厂商研发生产了第一代抗艾滋病药物,但始终不愿为了发展中国家的患者降价。2003年,这家公司开始在较为贫困的国家启用梯级定价策略,包括将专利许可权卖给印度的仿制药厂商。这种举措一开始时遇冷,但最终成为业界范例,让全球超过750万贫困艾滋病患者获得了价格低廉的药物。


马丁说,吉利德公司的7500名员工矢志让病患得到急需的药物,而不论他们的经济条件如何。他说:“在美国能取得的(抗艾滋病药物),在非洲也一样能取得。”但凡有人质疑这家公司的动机,都会让吉利德的高管们感到对方太无知甚至太无礼。“病人渴望得到我们发明的药物,这些都是疗效惊人的产品,听到有人批评我们索取得太多,还真是蛮让我难过的。”执行副总裁奥尔顿说。


到了2011年,投资者对于吉利德公司的抗艾滋病毒药物研发速度放缓、复方制剂中的几种关键成分专利到期开始忧心忡忡。吉利德与其他几家公司一样,将资源向丙肝药物上转移。除了在美国的300万丙肝病人,预计全球还有约1.5亿人患有此病。2011年默克(Merck)和弗特克斯生物制药公司(VertexPharmaceuticals)推出了几款丙肝新药,这些药提高了治愈率,但仍需要长时间注射有毒的干扰素,而这会引发其他副作用。比朔夫贝格尔回忆说,公司的生物化学家们想寻找有效的替代品,但“看来每条路都走不通”。


吉利德的管理层并没有简单地加大研发投入,而是要求研究人员对每一种竞争化合物进行人工合成和测试,以期找到最佳药物。赢家呼之欲出:Pharmasset公司开发的实验药PSI-7977,这家初创公司没有产品投入市场,前一个财年亏了9100万美元。


2011年9月,马丁和吉利德公司的董事长约翰•米利根(John Milligan)——同样是一位拥有博士学位的科学家——与Pharmasset公司展开谈判,提出以80亿美元的总价收购这家小公司。10月初,Pharmasset公司未公开发表、只在小范围内部分享的研究数据显示,PSI-7977在一项临床试验中治愈了全部40位患者,而且未出现显著的副作用。11月,吉利德最终以总价110亿美元谈妥这份协议。投资研究公司桑福德•伯恩斯坦(Sanford C. Bernstein)的分析师杰弗里•博格斯(Geoffrey Porges)说,吉利德公司3位最资深的高管都是公认的抗病毒专家,因此可以果断行动。“他们不需要搞个15人的委员会,大家先碰头分析,再写报告,”他说。吉利德公司的收购价较Pharmasset股票同期的交易价高出达94%,可谓制药业大型并购案中溢价幅度最高的一次。


在美国证券交易委员会(SEC)登记备案的并购文件显示,Pharmasset接触的其他公司均未提交正式要约。米利根说,吉利德公司极具进取的行动让竞争对手气馁。也可以说吉利德为了得到战利品,一直在跟自己竞价。并购文件还披露,Pharmasset最终打算将PSI-7977的一疗程价格定为3.6万美元,还不到吉利德最终确定的3个月药费的一半。(在一份修正文件中,Pharmasset之后将目标定价区间设在3.6万-7.2万美元之间。)


吉利德在取得了PSI-7977(通用名为sofosbuvir)这种核苷类药物后,一边开始完善临床测试,一边排除其他竞争者。在交易之时,Pharmasset与百时美施贵宝达成协议,可以测试sofosbuvir和后者研发的另一种丙肝实验药二联用药的疗效。最终,吉利德将重点放在自家研发的药物上,因此这项合作未能推动下去。百时美在2012年以25亿美元收购了另一种丙肝药物,后来由于该药物毒副作用太明显而只能作罢。


2013年,吉利德向FDA申报了sofosbuvir,拟上市的商品名称为Sovaldi。FDA药品评估中心的高级官员爱德华•考克斯(Edward Cox)称,12月批准的Sovaldi“对于某些患慢性丙肝的病人来说,是治疗范式的一次重大转变”。彭博信息研究公司(Bloomberg Intelligence)的研究人员预计,未来10年丙肝药物的销售额将超过1000亿美元,而吉利德拥有市面上最好的产品。


看到Sovaldi和Harvoni所带来的丰厚回报后,越来越多的制药企业也想要进军特种药市场。由于美国卫生保健系统的财务体系或多或少允许企业自行对药品定价,这类药利润惊人。在欧洲,政府直接跟制药厂商谈判以压低价格。而美国则不可能出现这种情况,因为针对老年人的联邦保险项目“联邦医疗保险”受法律所限,不能利用自身的规模来获取药价折扣。


直至去年,由于像降胆固醇药立普妥(Lipitor)这一类畅销药专利到期导致药费总价上涨放缓,特种药价格水涨船高的现象未能充分显现出来。但据纽约咨询公司IMS Health统计,主要受Sovaldi、Harvoni和其他特种药开支飙升推动,2014年药费成本上升13%至3740亿美元,创2001年来的最高涨幅。据纽约纪念斯隆?凯特琳癌症中心介绍,自2010年起上市的38种癌症药物中,有半数每月花费达到1万美元以上,所有药物每月开支起码为5000美元,而其中的一些药顶多能延长患者几个月的生命。


与经济学常识相抵触的是,特种药之间的竞争并没有起到平抑药价的作用,制造厂商往往是在竞相抬价。4月发表于《神经学》(Neurology )杂志的报告称,在上世纪90年代,治疗多发性硬化症的药物通常一年费用为1万美元左右;随着新药上市,原有药物的价格升得比新药还高。到了如今,所有治疗多发性硬化症的药物一年费用均为5万至6万美元甚至更高。


正是在这种背景下,吉利德以一粒1000美元的价格推出了Sovaldi。为约8500万会员管理药房福利的快捷药方公司负责开具可承保药物与共同支付药物的清单,代表雇员和承保人的利益与药企进行药价谈判,这家公司的首席医疗官米勒介绍,在2013年12月前,吉利德几乎未透露任何这种药的费用将如此高昂的信息。


米勒指出,吉利德“将一粒药的价格不多不少定在1000美元,这让人很难相信它的定价策略是站得住脚的”。此外,这个高价“令我们的(企业)客户措手不及,你让这样一种药在一年的最后一个月上市,不管是谁都不可能在2014年的预算里为它做好准备。”而在去年4月,布莱根妇女医院(Brigham and Women'sHospital)的院长贝琪?纳贝尔(Betsy Nabel)在波士顿出席一次研讨会时表示,医院和保险公司在Sovaldi上市一事上遭到突袭,这成为“回避合作的一个经典案例”。她在会上还说,她的医院当时并未预料到这种药的价格能高到这种地步,这也给所在的马萨诸塞州医疗补助计划预算带来了压力。


Sovaldi和Harvoni这两种药引发的混乱,部分原因在于它们的费用是一下子压下来的。大量尚未出现严重症状的丙肝患者寄希望于这样的好药最终出现,因此迟迟未进行治疗,有的一拖就是好几年。被抑制的需求出乎所有人意料,连吉利德的管理层也是如此。“它在瞬间给管理卫生保健的体系造成了巨大冲击,一时间很难消化得了。”米利根说。


此外,治疗艾滋病和其他大多慢性病的药物需要患者服药几十年,支付过程十分漫长,而吉利德的丙肝药是几乎立马就需要支付账单的。吉利根的奥尔顿因此形容支付艾滋病的药费是偿还抵押贷款,而支付Sovaldi和Harvoni的药费更像是拿着一包现金去买房子。


在FDA批准Sovaldi后的第4天,快捷药方公司的米勒对彭博社表示,一旦竞争厂商大体相当的丙肝药物上市,该公司将倾向于选用较低廉的替代药品。“我们将确认哪几种药具有可比性,并对处方集的选择做出判断,”他说道。


吉利德公司的高管们则辩称,他们已经向业界充分告知了Sovaldi的定价,包括在宣布获得FDA批准的新闻发布会上公布价格。不过,随着2014年针对该公司的敌意持续沸腾,米利根也显得有些不知所措,“我们确实不太知道该怎么回应快捷药方公司,他们天天都在敲锣打鼓地念叨我们的不是。” 马丁则仍然拒绝直接应对,“我不会专就某家特定的公司发表评论,”这位首席执行官说。


到了2014年11月,哈佛大学卫生法和政策创新中心发现,已有27个州的医疗补助计划对Sovaldi的适用范围设限,规定只能用于严重肝病的患者,还有一些州禁止近期有药物滥用史的病人服用该药。在华盛顿参加布鲁金斯学会(BrookingsInstitution)的一次研讨会时,米利根回应了外界对Sovaldi价格不断攀升的焦虑情绪。他说,公司在制订价格时已经考虑到了市场的承受度。“我们非常谨慎地研究了自己能为这个体系带来的价值,”他解释说,“但说到底,价格分析相对来讲是很简单的:其他药物目前的花销是多大?”他继续道:“我们提供了更大的价值、更好的疗效、更短的用药期、更优质的患者体验,而代价跟现有费用标准是持平的。”


其他与会人士持有不同看法。安塞姆公司临床卫生政策高级副总裁塞姆?努斯鲍姆(Sam Nussbaum)形容吉利德的定价策略为这场“巅峰对决”添了一把火——这并非恭维话。“药费你争我赶水涨船高,卫生保健成本逐年飙升,个人和国家还能承受这种趋势吗?”他问。


12月,快捷药方公司兑现了将吉利德的Harvoni从承保药物基本目录上剔除的威胁,从2015年1月1日起实施。快捷药方公司称,它将仅允许承保一种丙肝竞药,这种名为ViekiraPak的药物是由总部设在北芝加哥(伊利诺伊州)的艾伯维公司(AbbVie)研发的。12周的Viekira Pak定价为83319美元,但据快捷药方公司介绍,这家生物技术公司为了取得专营权,提供了“可观的折扣”。快捷药方公司的米勒说,吉利德公司私下里也提供不那么大额、约为10%以下的折扣。“这正是医保发起人(plan sponsors)聘请我们去做的事情——要跟药企谈判,争取把药价压得更加实惠,”他说,“这是我们的第一步尝试,之后我们还会将触角进一步延伸到癌症、风湿性关节炎和其他多种昂贵的特种药领域。”


今年1月,吉利德与美国第二大药品福利管理公司CVS健康(CVS Health)达成保密折扣协议,后者同意排除艾伯维公司的Viekira Pak,而只将吉利德的Sovaldi和Harvoni列入处方集。此外,吉利德还宣布2015年在美国提供的平均折扣达到了46%——当中包括为退伍军人、贫困人群和其他人群提供的政府项目优惠,这较去年的22个百分点有明显提升。Sovaldi和Harvoni这两种明星药的销量持续超出华尔街预期。4月30日,这家公司发布报告称,公司2015年第一季度各类丙肝药物的总收入额为46亿美元,比去年同期翻了一番。2015年前3个月,约有9万名美国和欧洲病人开始接受Sovaldi或Harvoni治疗。吉利德也将2015年的所有药物总销售额预期从此前的260亿至270亿美元,调高到280亿至290亿美元。


对于如此出类拔萃的财务业绩,马丁觉得没什么不好意思的。他说自己收到了成百上千位丙肝患者发来的私人感谢信,而且“医疗界对我们正在做的事情非常非常支持”。


事实上,没有人怀疑根除丙肝将可以给公共医疗卫生领域带来长远的益处——而吉利德的药物拥有这样的潜力,前提是有足够的病患能用上这些药。但是美国卫生保健体系的特性决定了药物的成本无法得到合理分摊。


在一个流动性不断增强的就业市场,越来越多的职场人士在更换雇主时,需要从一个医保计划换到另一个。经济景况发生变化时,受益人也会出现时而符合医疗补助计划资质,时而不符合的情况。在65岁时,随着大量人士开始满足医疗补助计划的条件,纷纷退出商业医保市场。这样一来,保险缴纳人有可能面临巨额丙肝药费账单,而它带来的益处——比如免除了住院治疗和手术费用——则属于患者所处的社会。


吉利德建立了一系列项目来资助没有医保,或者参保政策无法承受共付额的病人。这家公司还已经仿效其艾滋病药物模式,在海外推行梯级定价折扣和专利转让机制,使得印度的仿制药厂商可以生产低价丙肝药。但吉利德的高管承认,如果像联邦医疗补助计划和安塞姆公司这类支付机构仍然在报销药费方面横加阻拦,这些边边角角的降价措施就不可能惠及所有病人。米利根说,美国社会需要做出艰难的选择,“轮不到吉利德来推进这些讨论,应该是公共政策的制定者。”


这种分析不可能给家住西好莱坞的安德烈带来任何慰藉,这位图书编辑因为服用的Harvoni被拒保而正在与安塞姆公司对簿公堂。她说:“这简直是疯了,就好比是告诉一个乳腺癌患者,你得等到癌症进入三期才能得到治疗。”吉利德的高管们同意这种说法。但谁也说不准,美国是否能承受得起这笔昂贵的药费。


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