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社科院专家:三甲医院扩张不利于医改目标实现

新世纪之初,医患纠纷开始频繁以极端方式,暴露医改之痛。大量事实和观点指出:医患之间的矛盾,归根结底是医疗管理部门的制度设置不合理造成的,而公立医院日益严重的“盈利”趋势导致的药品回扣、医生收红包现象,开始扭曲医患之间的信任关系。2002年时的医患之痛,也依然时有发作,但是,改革已经上路,再痛也得走到底。

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中国医改勉力突围


从“老医改”到“新医改”,十余年间,医改在矛盾交织中艰难推进。在改革进程中,在每个关键节点,都进行了大量深度报道和解读,记录下改革中的彷徨和歧路,呈现争议和博弈,梳理困境和出路


2005年,江西来广东打工的陈丽萍2岁大的儿子已经连续高烧18天不退。很快,儿子被确诊为白血病。10万元的医疗费大大超出了这个家庭所能承受的极限。


根据当时的医学统计,中国每年白血病新发病2万人,只有不到四分之一的患者接受了治疗,而其余几乎全部是因为负担不起高额的治疗费用被迫放弃。


类似的情况在当时并非个案,20余年医疗市场化改革的结果,使许多中国人不敢踏进医院大门,也使得中国医改重新站到了十字路口。


医疗改革中的“政府派”与“市场派”之争由来已久,但在2005年,“医疗市场化”日渐成为千夫所指。


2005年5月16日,《医院报》以卫生部政策法规司司长刘新明原话“市场化非医改方向”作为头题,正式启动了医改讨论;7月28日,国务院发展研究中心的报告评价:“医改基本不成功”。


这场关于“医改”的大讨论,在《中国新闻周刊》在2005年封面故事“医改歧路”中得到了充分的展现。而正如文中所言,中国医改也从这一年开始,“重新择路”。


“医改难改”


反思的拐点起于2003年的SARS。横扫中国许多大城市的SARS,使各方深切体会到了当时公共卫生体系的脆弱和医疗体系的缺漏。


而实际上,中国医改在此前的20多年时间里,不断陷入各种怪圈。80年代家庭联产承包责任制盛行之时,乡镇卫生院就搞起了承包,一直到入不敷出纷纷倒闭为止;90年代的市场热潮中,卫生部又出台“以工助医”“以副补主”政策,随后,点名手术、特殊护理、特殊病房等创收新项目,多得令人目不暇接,医院被讥为“掉进钱眼里”;2000年前后,已经搞了两年的国企产权改革之风又吹到了卫生系统,于是,有了宿迁医改、海城医改,将公立医院纷纷卖掉。


数据显示,2003年全国卫生总费用为6598亿元,占GDP的5.6%,达到发展中国家的较高水平。但其中政府投入仅占17%,企业、社会单位负担占27%,其余56%由居民个人支付。


“这是什么水平?我们还不如非洲国家”,北京大学国家发展研究院中国经济研究中心教授李玲认为,政府的投入最低是2000年时的15%左右,“而非洲国家比这还高”。


看不起病招致了民怨的堆积,改变也从2003年开始。非典之后的两年内,国家在建立疾控中心、完善公共卫生体系等方面投入了300亿元以上,较常年增长20倍之多。


“以药养医”改革也陆续着手破题,这一阶段的解决方案是“药品零差率下的统购统销”,即16字方针:“定点生产、集中采购、统一配送、优先使用”。


这种类似用当年粮食购销体质改革来减少流通环节、降低药价的努力,却显然无法触及真正的“病根”。2008年1月,在社会各界对“新医改”方案翘首之际,“医改难改”,呈现医改起步之艰难。


调查发现,“在以药养医的格局下,‘优先使用’只是国家的指导性说法,并没有实际的动力机制,很难做到。”一位药企董事长当时接受采访时透露,与一般商品价格低销量大不同,以药养医格局下的加价机制是逆调节机制,药品加价的空间越小,市场占有率越小,促使药价往高走。


例如,廉价药在医院并不是医生的首选。八毛钱的青霉素和二十块钱的头孢,即使给医生的提成相同,绝对值也相去甚远。医生当然愿意开头孢。青霉素这样的廉价药只能逐渐退出市场。


按照国家规定,医院只能在药品进价的基础上顺加15%。但国家发改委数据显示,由于缺乏有效监管,全国医院药品实际加成率已经达到41%。此外,医药企业付给医院的“公关费”和医生的“回扣”高达数百亿元,医院长期拖欠占用的药品回款资金平均也在千亿左右。


北京大学医药经济研究中心研究员董朝晖评价,“正如当年的粮食购销体制改革,为了避免流通环节的层层加价,同样采取了回避中间环节、由政府统购统销的办法,结果是什么呢?粮食在粮库堆积成山,凭空增加了存储成本,而黑市粮却开始泛滥”。


新医改博弈


2006年9月,国家正式启动新医改,成立了由国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组。当年医改政策的制定是全球征集意见,世界银行、世界卫生组织,包括麦肯锡都参与了中国医改方案的制定。


2009年1月 国务院常务会议 通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》,新一轮医改方案正式出台。


不过,通过调查发现,在医改方案征求意见稿出炉之后的5个月内,各个不同的利益主体,对于医改方案是市场化还是回归计划的走向,展开了激烈博弈。2009年4月,通过一系列扎实缜密的调查和剥茧抽丝的分析,细致呈现了“新医改方案”背后的交锋和博弈。


对于医改最终的方案能够吸收多少“市场”的意见,很多人心里没底。于明德就是其中之一。当年63岁的于明德,曾任国家经贸委医药司原司长,当时任中国医药企业管理协会会长,属于医改“市场派”。2008年10月14日医改方案(征求意见稿)公布之后不到半个月,中国医药企业管理协会也通过特别渠道上书两封。第一封包括中国医药商业协会在内的33家协会联合上书;第二封则由于明德自己起草,通篇只有14句话——针对医改方案(征求意见稿)“重回计划经济”的倾向,提出了14条修改意见。


当时,“市场派”的圈里人越来越着急。“市场派”人士认为,部委的部门利益,如同鸭子潜伏在水面下的脚掌,看似向东实则向西。“分明是计划体制下的行政垄断造成了药价虚高,资源配置不合理,结果这一轮医改却把板子打在了市场化头上”。


与2008年10月14日发布的征求意见稿相比,2009年正式发布的“新医改”方案,在一些争议较大的内容上,做出了一些调整和修改。这个方案既强调了政府主导的色彩,也给予市场微观主体以一定的空间。不过,如何在新医改方案的实施过程中,既体现医疗公共用品的福利性质,又让市场的微观主体发挥作用,仍然是一个没有完成的命题。


“医改再求共识”


2012年,新医改启幕三年。2月10日到3月10日,卫生部组织了来自北京大学公共卫生学院及中国卫生发展研究中心等7家科研机构的8位卫生专家,对公立医院改革的17个试点城市进行评估。


对于这次新医改的期中考,全社会都在密切关注,对推进三年的新医改,究竟能打多少分?


多位专家表示,“新医改”以来,从政府到民间具有高度共识的一点是,中国医改最成功之处在于,医疗保险覆盖率2012年已经上升到99%,显著缓解了因病致贫。


调查发现,改革的推进过程中仍然阻力重重。立足于供方的基本药物制度改革,各方对其评价褒贬不一;而被誉为最难啃骨头的公立医院改革,仍然方向不明。


李玲认为,公立医院改革滞后,利益链不仅没有打破,而且在大量财政投入的情况刺激下,越来越茁壮成长。


中国社科院公共政策研究中心和经济学研究室主任朱恒鹏对“公立医院”的批评更为直接:凭借行政化的公立医院,想要提供优质、价廉、便捷、有“公益性”的医疗服务,最终却是目标与结果的背离。


在他看来,规模越来越大的三甲医院,利用行政垄断地位,以及国有事业编制制度对医生的束缚和垄断,形成了愈演愈烈的“虹吸效应”:三甲医院垄断了越来越多的优质医疗资源,使得本可在基层社区就诊的患者,被越来越多地虹吸到三甲医院;由于在迄今未改的行政等级制下,在三甲医院可以获得更高的收入、更高的社会地位和更多的提升机会,本应在社区提供全科服务的优秀医生,以及本该在二级医院提供常见病住院服务和康复治疗的医生,被越来越多地虹吸到三级医院;本应用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金,越来越多地被虹吸到三甲医院。


朱恒鹏称三甲医院的这种大规模扩张,除了进一步加剧“看病难、看病贵”之外,也使得分级诊疗体制变得越来越不可能,“靠行政手段遏制三甲医院扩张趋势,最多是扬汤止沸。釜底抽薪的做法是开闸泄洪,即放开医生自由执业,引导优秀医生分流到社区,形成充分竞争、分级诊疗的医疗服务供给格局。”


2014年5月28日,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》(以下简称《工作任务》),指明医改将以公立医院为重点,推进医疗、医保、医药的三方联动。《工作任务》要求每个省份有1个公立医院改革试点城市,加快推动公立医院改革。


李玲表示:“医改已进入攻坚期和深水区,特别是公立医院改革牵一发而动全身。”


在朱恒鹏看来,虽然今时今日改革的泥沼之处已经显而易见,“但无论是市场体制的进一步完善对医改形成的带动作用,还是不断释放的医疗需求对供方形成的倒逼压力,都能让我们对改革依然充满期待。”


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