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弥补医保短板 贵州引入商业险企承办新农合

在贵州调研时了解到,当地通过政府购买服务,力推商业保险机构承办新农合和大病保险业务,提高了医保基金使用效率,为农村居民提供多重医疗保障,解除了其因病返贫的后顾之忧。

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管办分离市场机制弥补医保短板


作为贵州省首个引入商业保险机构同时经办新农合和大病保险业务的地级市,六盘水市卫计委副主任郑国伦告诉记者,政府利用新农合结余基金向保险公司购买大病保险,农民不用多掏一分钱却使基金保障效应得到放大。


“新农合患者在定点医院就诊完成基本医保报销后,个人自付合规医疗费用达到起付线以上部分,均纳入大病保险报销范围,年度累计最高限额为10万元。”六盘水市合医办主任陈先明说,自2013年中国人寿承办相关业务以来,截至今年5月,其累计补偿审核523.56万人次,受委托支付补偿审核基金13.35亿元。


保险公司与政府共担风险,也弥补了医保体系中一直存在的短板。


专家表示,保险公司参与新农合管理,解决了政府部门既当“运动员”又当“裁判员”的矛盾,管办分离后使得政府从繁杂的补偿结报业务中解脱出来,可以专心做好监督管理工作。


同时,费用控制效果更加明显,中国人寿通过住院核查等方式对费用进行管控,避免了人情支付、套取补偿款等问题。


数据显示,2013年以来,中国人寿六盘水分公司审核扣减不符合新农合政策规定费用3836.67万元,共发现新农合补偿申请虚假案件54起,涉及医疗费用299.57万元。


多重保障解农民大病之忧


六盘水市钟山区大河镇大桥村村民彭发兰是新农合政策的受益者。2014年,彭发兰个人缴纳新农合基金70元,政府从新农合基金中拿出28元又为其投保了商业大病保险。


“去年住院治疗花费11.5万元,新农合补偿6.9万元,大病保险补偿2.3万元。”彭发兰说,出院结算时只缴纳了2.3万元个人自付部分,多亏了新农合和大病保险“接力报销”,才没有让家庭陷入困境。


新农合基金提供的多重保障,不仅让彭发兰及时获得救治,还让其家庭避免陷入“因病返贫”的境地,在贵州,像这样的例子还有很多。


值得关注的是,目前大病保险已被纳入贵州省精准扶贫工作试点。按照方案,试点地区将对救助保障对象实施新农合、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”,其中,大病保险筹资标准不低于年度人均筹资总额的5%,实行分段累加补偿,使大病保险保障度在第一层次的基础上再提高10%左右。


“参合目标人群在新农合报销后,个人自付费用超过6000元的,大病保险按60%给予补偿。”六盘水市六枝特区卫计局副局长刘佐友说,精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者,特困供人员等,医疗保障水平将达到100%。


模式创新仍需破解诸多难题


保险公司承办新农合和大病保险业务在提高基金使用效率,降低服务成本,分散大病风险的同时,也为保险业参与社会保障提供了更广阔的空间。


多位业内人士认为,六盘水模式对全国其他地区开展相关业务具有很好的示范作用,其经验和做法值得推广,但还面临一些困难。


中国人寿六盘水分公司总经理汤剑表示,由于新农合基金未实现市级统筹,保险公司需要和六盘水市四个县区分别签订大病保险协议,并按县区独立核算,由于各县区大病保险保费到账进度不一致,在一定程度上影响了赔付进度。


对医疗行为的监督审查缺乏政策抓手也成为新农合大病保险业务发展的绊脚石。“大病保险引入保险公司的初衷在于借助第三方力量,加大对医疗行为的约束和规范。”贵州省保监局人身险监管处处长覃林岚说,但保险公司没有执法权和监督权,难以独立对医疗行为实施监督,亟须建立地方政府授权的医疗违规行为惩戒制度。


此外,一些地区基本医保信息系统、医院信息系统和保险公司信息系统普遍未实现对接,难以实现信息共享,直接影响即时结算。


业内人士指出,应提高新农合和大病保险统筹层次,加快新农合统一信息平台建设,完善智能审核系统,通过建立医学专家库,对复杂医疗行为进行会审,提升医疗服务核查水平。


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