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零差率带给中国的处方管理机会

目前的医改以药价为主攻方向,试图从药下手推动治疗行为的变化。公立医院实行零差率之后,院内药房从收入中心变成成本中心,医院开始考虑如何在采购、运营成本和量之间获得平衡,过去多卖药多赚15%药品加成,变成了压低采购价格,同时控制药品使用来避免成本上升。

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其实,药房对中国的公立医院一直是一个巨大的成本。中国的三级、二级、一级医院的药品耗材支出占总体收入比例达到37%,这个指标(supplies as % of revenue)可以显示出每获得1份收入,医院所需开支的药品耗材成本。同样以服务为主的美国医疗服务集团HCA,该比例是17%,以服务收入为主的和睦家医院是12.2%。可见中国公立医院在药品耗材的使用模式上并不经济,取消药品加成之后,院内药房会是一个很大的负担。未来的趋势是越来越多的公立医院将有动力更好地去管理药品耗材支出,控制药房的整体成本。


在这个转变中,难的是医院和医生的利益并不完全一致。由于处方的流向仍然是定向的,医生和药企之间的灰色地带没有完全切断,医生的服务价值得不到体现,就仍然有很强的经济动力继续大处方行为。这一点却开始和医院整体控制成本的目的相悖,因此,长期的市场机会是帮助医院采用各种手段来管理处方,约束医生的行为。


这可能成为中国式处方管理的开端,其中的机会包括硬性的和软性两方面。硬性的是通过技术手段进行自动处方审核,对和病历、诊断不符合或有问题的处方进行直接驳回或者进一步审核。这是非常直接管理处方的第一步,可以过滤掉部分有问题的处方,但这种管理办法仍不够精细化,会漏掉许多并非直接有误,但可以避免的大处方。


因此,处方管理的第二步是软性的,建立在药效管理的基础上。以药价为中心的改革的一个巨大影响就是忽略了价格和药效之间的平衡。近期根据赛柏蓝的报道,2015年山西基本药品招标中有77%是低价药,浙江有59%,安徽有34%。低价药门槛较低,一些企业为了直接挂网采购而选择低价药策略。然而,如果市场一味以价格为竞争核心,势必导致为了压低成本而降低辅料、风险管理等投入,可能导致药效下降,从而对整个治疗效果不利。


因此,软性的处方管理——或者说是精细化管理,需要帮助医院在价格和药品效果之间找到一个平衡。这就需要建立药品信息和效果、副作用、临床反馈等数据库,然后植入到开处方的过程中。针对疾病的特性,可以推荐药品替代(如仿制药),或者根据疗效直接修改处方,使用效果更好,整体治疗成本更低的药物。这种精细化管理的难度会比硬性管理要难得多,但也更有价值,是长期市场所需要的。


不过在整个管控处方过程中,最难得还是如何约束并改变医生行为。直接驳回不合理药方或修改处方会直接损害到医生从药品上获得的利益,如果不能找到合理回报医生服务价值的方式,医生很可能通过其它行为来弥补其损失,比如大检查,这对控制长期医疗成本同样有害。


因此,虽然医院可能逐渐转向成本考虑,如果对医生的回报体系没有实质性转变,行政手段也好、处方管理手段也好,虽然可以改变一些状况,但医生在经济利益驱使下仍无法回归到行医本质,处方的管理仍难以完全落实。


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