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启示中国:美国如何能够做到真正的分级诊疗

在国内,通常我们都是人手一本病历,等到身体不舒服了才会上医院,排队看医生。而在美国,病人的医疗档案,是存在每一个人的“家庭医生”那里的。看不看病,什么时候看病,该不该看病,不仅掌握在病人手中,同时也掌握在医生手中。

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造成这种差异的根源在于美国实行的分级诊疗制度和双向转诊制度。美国私人医疗保险主要包括PPO和HMO两类,根据美国保险政策的要求,购买HMO保险的病人看病首先要找自己的家庭医生,如果家庭医生认为有必要,会将患者转诊给专科医生做进一步的检查、诊断和治疗。


如果病情需要住院治疗时,家庭医生或专科医生会联系合作医院将患者转入治疗;当病情缓解后,病人再转回医生诊所复诊。而购买PPO保险最大的不同,在于不用通过家庭医生转诊,就能直接看专科医生。尽管如此,绝大多数的PPO客户也都为自己找了家庭医生并更愿意由他们来协助转诊,而这归功于家庭医生在美国医疗体系中扮演的重要角色。


美国家庭医生——患者生命健康的第一道“守门人”


如果你是新病人,要在美国看病,首先要选择一个自己的家庭医生。


你可以根据雇主提供的或自己选的医疗保险公司名称,上网或打电话要求一份你所住地区的医生目录( 包含医生姓名和诊所地址)。主要有三类医生供选择:


家庭常规医生 (Family Practice/General Practice):对成人和儿童,看普通常见病的。


内科医生 ( Internal Medicine):经过学习训练,处理成人的许多慢性疾病。


小儿科医生 ( Pediatrician):仅看小儿科,给孩子选的主要的医生 。


有时候,“家庭医生”还不止一个人。比如,一个女生,从出生到17岁,家庭医生是一个“儿科医生”;到了18岁以上,家庭医生要多一个“妇科医生”。另外,看牙,有个牙科“家庭医生”,配眼镜,有个“配眼镜家庭医生”(跟“眼科医生”不一样)。


选定家庭医生后,经过电话联系,医生诊所通常会寄给你一份新病人需要登记和完成的资料,包含一些基本信息,比如姓名、出生日、地址、电话号码和医疗保险等,填好后寄回。一旦该医生确定接受你为新病人,你需要告诉医疗保险公司你所选的家庭医生姓名,这样保险公司才会付费。


当你跟家庭医生预约好时间后,你必须准时赴约。通常,医生诊所会在预约时间前1天或者2天电话确认预约。如果因某种原因不能来,你必须在24小时前打电话取消或重新预约,否则将被罚款。


当你按时到达医生诊所,需要先到前台登记,告诉接待人员你的名字和你的预约时间,并填写两种基本表格---第一种是关于你和你的病史;第二种是关于医疗保险和HIPAA政策等。


登记完成后,你需要在候诊区稍等片刻,然后护士会带你进入独立诊室。和中国相反,美国不是每个医生一间诊室,而是每个病人自己一间诊室,你身边绝不会有其他病人站在旁边等候。在医生看病之前,护士会先简单询问并记录你的病情,再给你测量体温、身高、体重和血压,假如需要脱衣服,护士会指导你该怎样准备,穿上罩衣,等候医生。


对于新病人,医生大概要花40分钟的时间看诊。在这个时间里,医生会亲切地先作自我介绍,然后仔细询问你现在的病情、过去史、家族史、社会史等,当然也可能会询问你没有特殊的信仰或生活上的习惯,以确定之后的体检不会触犯你的日常生活习惯或宗教信仰。如你有多项身体问题,一次选择三个最重要的,并排好优先次序。医生会给你诊断和制定最合适的治疗方案。


在看诊结束后,你需要再次回到前台,查清和确定所有的事宜是否全部做完。医生是否要你再来并给你一个新的预约时间;是否需要一个其它的检查或化验的预约;或转到专科医生那里,前台要给你专科医生的电话号码或帮你预约;或你需要支付额外的附加费用,等等。


在美国,“家庭医生制度”被称为医疗卫生体系的“守门人”制度、医疗保险基层就医首诊制度。美国家庭医生数量占医生的80%以上,作为初级医疗服务承担者分流了大部分病人。 一个人没有生病的时候,家庭医生要负责督促这个人定期检查,监控健康,防止大病产生;同时,还要负责教育这个人,如何更好维护健康。假如一个人生病了,家庭医生是第一线处理的医生,要根据这个人的医疗档案,用专业知识制定最合适的治疗方案,以及判断是否有必要转诊。


美国医疗转诊——保险、医生、医院扮演不同角色


一些普通常见病和慢性疾病,通过家庭医生,基本都能得到妥善治疗,但是当面对复杂的疑难病情,比如肿瘤、心脏病等重大疾病时,家庭医生就会考虑将患者转给专科医生。


此时,家庭医生需要向患者解释转诊原因,征得患者同意后,方可填写转诊单。除了必须的基础信息(如申请转诊的医生、患者的名字等信息)转诊单上还需要具备“诊断/ICD”的信息,也即家庭医生已经对疾病做出初步的诊断和了解,需要更加专科的医生对患者进行更进一步的诊疗。


美国医疗保险——“价格差”引导患者转诊


美国的医疗和保险体系,是围绕着社区组织体系,主要治疗发生费用由医疗社会保障体系和保险供应商支撑。如果患者没有通过 “家庭医生”的转诊,直接去看专科医生,很多保险公司是不给报销的(除外购买PPO这类私人医疗保险的患者,不用家庭医生转诊,可以直接看专科医生)。


保险引导患者就诊习惯最主要的办法之一就是价格差,其体现方面之一就是“患者是否通过自己家庭医生的转诊”。另一方面,则是医生和医院是否在保险覆盖的网络中。


在加入一个保险计划的时候,一般情况下,保险公司会为受益者提供一份医院和医生的列表。列表中把医生和医院分为三类:“核心网络资源”(Core Network),“推荐网络资源”(preferred Network)以及“non-preferred Network”(非推荐网络资源)。三个类别的医生和医院对于患者来讲费用有明显差异,核心网络资源的收费最低,非推荐网络资源收费最高,从而以价格差引导患者转诊。


美国专科医生——深厚功底为患者健康保驾护航


美国专科医生,专精于不同的细分领域,比如心、肺、肾、骨科、内分泌、肿瘤专科等。要想成为一名合格的专科医生,必须经历至少12年的磨砺。先是经过4年的医学预科或相关学科的学习,取得学士学位后,才有资格参加医学院校的入学考试,通常的录取率为10%;在医学院校4年可获得医学博士学位;然后是3-6年住院医培训,这是一个全科性质的专业培训,每位医生(包括家庭医生在内)都必须经历这一过程;住院医培训完成后,还要进入1-3年的专科进修培训阶段,才能最终修炼为专科医生。


当家庭医生将病人转给专科医生后,专科医生同家庭医生会保持密切联系,随时互通信息,必要时交换意见。与家庭医生一样,绝大多数专科医生都有自己的私人诊所,同时也会签约几家合作医院,当病人需要进行复杂的检查或手术时,才会借用这些医院开展诊疗活动,诊疗结束后,患者依然回医生诊所复诊。


到专科医生诊所就诊的大致流程与看家庭医生基本一致,都必须提前预约,按时赴约,诊所尽管规模上会有所差异,但细致而人性化的服务是一样的。不过相比家庭医生诊所,专科医生诊所功能上会更为强大一些。


以肿瘤专科医生为例,在美国绝大部分肿瘤病人,都是在肿瘤专科医生的私人诊所进行治疗的。在这里,可以进行影像检查、部分活检、病理检查、病理会诊、基因分析、所有的放疗以及95% 以上的化疗。碰到复杂的手术才会到大医院做,而普通手术就在诊所和社区医院进行。


虽说专科医生,专精于某个领域,但绝不代表他是孤军奋战。在重大疾病问题上,美国都要求多学科会诊,有不同领域的专家紧密协作,这样在很大程度上避免了盲目治疗,低效治疗,甚至错误治疗。


美国医院治疗——井然有序六步走


通常你只有在需要看急诊或家庭医生认为你必须马上住院的情况下,才会到医院治疗。换句话说,美国的医院实际上就是急诊室和住院部。不过现在的综合医院也提供当天就能回家的简单手术室 / 中心( Outpatient One-day Surgery Suite/Center )和对外开放的各种 x线 、 CT 扫描、MRI、EEG、上消化道内镜/结肠镜 、抽血化验等服务项目(外面诊所的医生开的检验处方)。


除外急诊的情况,你到医院治疗,同样需要预约,如约到达医院后,通常以下面6个步骤,来完成整个看病流程。


1、Check-in 登记


走进医院正门到达接待台,递上预约单或是口头告知预约医生的姓名,登记好自己的姓名、预约的时间,笑容可掬的护士会核对你的身份证明,并将你的个人信息(如姓名、出生年月、身高、体重之类)和医疗保险信息输入电脑,然后电脑打印出一个带有条形码的手牌,拴在你的手腕上,这个手牌将会跟踪记录你在本医院的全部治疗过程。


2、Triage 分诊


登记完后,护士会引领你进入一个小房间,先查看手牌,然后很详细的询问你一些关于病情的信息,包括你的家庭医生,把这些信息输入电脑。再给你测量体温、身高、体重和血压,如果需要预先抽血、验尿,还会有专门的人员,带领到另一间房间进行,美国器材很先进,扎针不疼,真空自动抽血。


3、Bedroom诊室


在护士做完前期工作后,你会被带入独立诊室,等候医生。诊室内有一个可调的大躺椅,供病人平躺,旁边有专门为家属配备的椅子。通常诊室内会悬挂一个小电视供病人观看,躺椅旁边伸手有呼叫器等各类小设施,墙上配置了急救仪器,还有联网电脑。


4、Your care 看病


一般等候5至10分钟,医生就来了。医生首先会进行一番自我介绍,然后详细询问病情并作记录,他会制定检查计划和针对病情进行一些预处理,比如血色素低的患者,可能就需要进行输血或输液治疗。之后医生根据诊断结果,再决定具体的治疗方案,必要时安排住院治疗。


5、Discharge 出院


美国的各种健康保险制度大多以“疾病诊断治疗分类标准(diagnostic-related group,DRGs)”作为管理和报销的重要依据,明确规定各种疾病的住院指征和时间周期,即某种疾病或手术到一定的康复阶段或住院天数,病人必须转往社区医院或医生诊所,或回到家中接受社区卫生服务,否则,超出规定时间的住院费用由病人自己负担。所以在美国,即便是很复杂的癌症手术,最多住几天也就出院了,复查直接到医生诊所。


6、Check-out 结账


与中国不同,在社会信用体制健全的美国,是先看病再付钱。医院只管看病,收费则由另外专门的系统负责。如果是具有保险的病人出现了保险可能不保的费用,病人也可以在治疗后先行离开,等待若干天后保险公司的付款通知。


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