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药占比下降要求背后的隐患

国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》,提出力争到2017年,试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右;百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。

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前有取消公立医院药品加成,现在又进一步提出将药占比降到30%左右。毫无疑问,此举的直接目的和初衷主要就是,倒逼医院减少不合理用药现象,减弱医院药品经营利益,遏制”以药养医”的痼疾,减轻患者的医疗负担。


然而,药占比下降是否就意味着医药费用的下降?从过去几年的数据来看并不是这样。


基层医疗过去几年的药占比下降最快,这主要是因为政府在基层加大基药的使用、限制抗生素、推行低价药等措施。乡镇卫生所药品收入占比从2009年的44%下降到2013年的28%,但门诊均次药费持平没有下降,人均住院药费反而增加了接近100元。可见药占比下降背后的主要原因是分母变大,除药品之外其他费用上涨导致。


其他医疗机构的变化也很明显。药占比下降的同时,药费绝对值上涨却仍然很快,这是因其他费用上涨速度超过了药费导致的。三级医院的药占比从2009年的42%微降到2013年的39%,但三级医院的门诊药费增加了20%,检查费用增加了30%,总门诊费用增加了26%。


因此,药占比只是一个比例,调整这个比例医院可以通过多种途径来操作。首先,检查费用的上升是最直接快速的办法,从2009年到2013年,三级医院的人均住院检查费用上升了37%,二级医院上升了44%。开动大检查大量消耗医疗资源,降低服务效率,同时增加医保负担。医保缺乏病史、诊断、检查合理性之间的风险控制手段,造成检查缓解费用控制的薄弱。


即便未来调整到DRG收费模式,按照病种分组来付费,在目前的医疗土壤里也是有局限的。以检查为例,对于小病患者,如果不设置检查合理性评估机制,那么医院有可能小病大看,在允许的范围内选择较贵的检查而不是便宜的,或者可能通过诊断等手段把病人归类到费用较高的组里。


而对于情况比较严重的患者,比如住院病人,如果不设置对病人重复就诊、复发、再入院、急诊抢救等指标的考核标准,而是单纯以病种来付费,那么服务方则有可能在限额允许的情况下,忽略治疗效果,病人可能再次入院治疗又成为新的一次病种付费,再次开动检查和其他服务项目,反而会推高医疗整体支出。


但是,要管控好检查费用,设置服务方和支付方之间的风控机制是很难的。对于小病大看,需要很好的数据传输系统,保证医保和医院之间的信息畅通,并通过中间方管理者和一整套检查合理性评估办法来决定是否这些检查是必要的,这涉及到精细化的病种分类、临床路径和检验匹配,并不是目前粗放的支付模式可以支持的。


而对于忽略治疗效果导致反复入院等问题,在中国又是很难管控的,这是因为病历的电子化很差,个人信息并不随着个人账户带走,而是存在不同医院的HIS系统里,无法对话和整合,一旦病人换了医院,甚至异地就诊,根本没有办法通过病史来评估治疗的效果,遑论再入院等比例的评定了。


因此,要想在药占比调整的同时控制检查费用,目前看起来是很有难度的。


第二,控制药占比的一个直接办法还有直接砍药价。近期已经有媒体报道医院为了降低药价,选择更加便宜的仿制药,一些价格高的进口药品已经停止供货。这种直接砍价,选择便宜药的方式在表面上看对降低药占比有直接作用,但事实上长期反而会推升医疗费用。这主要是因为选择药品的时候一味只看价格而忽略效果,可能会导致价格战恶性竞争,而真正效果好的药品被挡在门外,治疗效果变差,重复就诊或复发率变高,导致医疗费用反而上升。


因此,到底怎样在药品价格和药效之间找到平衡点是关键。目前的支付方式缺乏这种寻找平衡点的机制,如果说药价是硬性的,那么药效就是软性的,不能以单纯的数字立竿见影体现,但对医疗费用的影响却很大。


中国的支付体系缺乏一个独立第三方平台,帮助医保评判同类别药品的药效,从而决定是否适合推荐仿制药,推荐哪类仿制药,以及在医生开处方的过程中,某类药品是否是必须的,还是过度用药,或者是漏用药少用药——这种情况也可能导致病情严重,从而增加费用。因此,药效是服务能力和效率的体现,不能简单通过数字来衡量。


因此,药占比背后的软性因素非常多,其核心是支付方是否可以通过医疗服务的效果来付费,而不是单纯的看支出比例和金额。这需要在支付体系中加入更多精细化管理规则,并非简单的砍药费和加检查可以做到的。


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