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兄弟咱别装睡了,医药分开不是商务部一句话就可以搞定的

商务部眼里的医药分开究竟是啥?

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我们先看看啥是医药分开。我们通常听到的医药分开是说,要“取消药品加成”。无论是城市公立医院改革还是县级医院改革,首当其冲的就是取消药品加成。


然而,医药分开的本质含义是:把医院收入和医生的服务行为与卖药利益的关联性切断。第一,医院不再依靠药品成为主要收入来源,目前医院药品收入来源分为门诊药房和住院用药,医院平均药占比(药品收入占医疗业务收入的比例)为42%左右,举个例子,北京市属医院药占比为41.55%。第二,医生不再靠大处方获得医疗机构认可的合法收入,不再依靠药品回扣获得灰色收入,目前药品回扣比例高达20%,医生开大处方的动力很足。


取消药品加成仅仅是取消了医院“合法药品收入”来源,并没有切断灰色收入,并没有切断医和药的利益关联性。要想切断医药利益关联性,首先是把门诊和药房剥离,把医生处方和配药行为分离,这就是医药分业。2014年,商务部曾重启医药分业,提出逐渐将医院门诊药房过度到零售药店。这次,商务部要推进医保、医疗和处方信息与药品零售企业共享。虽然这并不等于实现了医药分开,但笔者认为这些动作一旦落实,必定会成为实现医药分开的关键节点。


很多人会说:“卫计委都没做好呢,你商务部来一竿子,能行么?4年前你商务部就要把药房剥离,后来不也是不了了之么?”这些观点一半对一半错,对的原因是现在的结果确实如此,改革没有什么进展,而且红头文件对改革来说仅是开始而已。错的原因是这些观点忽略了外部条件的变化,比如医保在线支付有所突破,比如电子处方外流被广泛提出,比如药品价格改革和医保支付价改革正在同时推进。


我们注意到,2014年以来这些阻力因素正在同时发生变化,而且动静儿都很大,这些不再赘述,特别是互联网企业进入,客观上加速了变化过程。过去,由于担心影响到自身收入,医院和医生都不愿意将处方(无论是纸质还是电子)外流,更不愿意将门诊药房剥离出去,即便剥离出去也会以指定药店、药房托管等形式出现,重新输送利益。第二,医保不能在线结算,患者报销手续极为麻烦,有医保资质的零售药店也无法使用统筹基金,只能使用个人账户,这些都导致零售药店没有能力迎接医院门诊患者,特别是医保患者。第三,零售药店拿到医保资质并不容易,拿到医保资质后由于监管不力,零售药店骗保的行为也时常发生,两种现象同时存在。


如果院内电子处方能够与零售药店结合,零售药店售药后患者医保报销十分方便,医院门诊药房剥离的必要条件就有了——不仅药房门诊和医院可以在物理上分开,医生的处方和配药行为也能彻底分开了。


笔者因此认为,医保、医疗和处方信息共享是撬动医药分开改革的入口,不管改革进程有多慢,难度有多大,但只要朝着这个方向往前走,哪怕速度很慢,改革也是连续性的、正确的。


剥离药房是远远不够的,医药分开还有几件大事儿要做


首先,医疗服务价格必须提高,药品收入取消后,必须足够让医务人员凭着技术和竞争活得好。长期以来,医院医疗服务价格极低,提高医疗服务价格的速度非常缓慢(因为也要考虑患者的反应和感受)。我们了解到,相关部门正在研究新的医疗服务价格体系,在旧基础上,卫生部门也在通过测算,不断调整服务价格。


第二步是控制住院药品合理应用。住院药品主要涉及大处方的问题,这可以通过DRGs医保支付方式、合理用药处方点评、抗菌药使用比例公示等制度,使用药行为回归医学正常需要。尽管DRGs这种打包付费方式还非常稚嫩,但进一步完善DRGs和多种付费方式是大趋势。


第三步是合理制定医保支付价。如果将来医院门诊药房和医院剥离,医保支付价必定会成为零售药店和住院用药的补偿方式,怎么制定医保支付价就十分重要了。从国外的经验,无论是日本还是德国,药品医保支付参考价制定都考虑了价格、市场交易量等因素,而国内三明、绍兴等地,医保支付价仍是简单低价原则,而且只适用于医疗机构。如果中国医保支付价格的制定规则既能够考虑到用药合理补偿,又能够降低药品价格,各方就皆大欢喜了。


当门诊药房从医院剥离并且保持独立时(一定不能不存在指定药房、托管药房),当电子处方可以外流时,当医疗服务价格足够体现医生劳务价值时,当所有零售药店可以平等地获得医保资质时,医生处方行为与卖药之间的利益关联性已经大大削弱了。一方面药品不再是医疗机构的主要收入来源,药品销售渠道多元化,医务人员价值得到体现,另一方面医生的处方行为与配药分开,药企很难从固定的渠道控制药品销售,很难通过“统方”获得某一药品的销售情况,也就没法通过回扣激励医生开大处方了。


最后,回过头来想想,为什么要医药分开?无非是为了降低整体虚高的医药费用,而不是为了医药分开而分开,也不是把药品搞得像万恶之源,更不是单纯把药占比降低到一个什么指标。除了要解决回扣、大处方等浪费问题,如何支持老人、慢病用药(这部分用药导致很多老龄化国家医药费用上涨),如何使用便宜、质量好的仿制药,如何鼓励企业生产优质的仿制药,这也是政策需要整体考虑的事儿。


可惜改革在取消药品加成后,要么顾左右而言他,要么各地为了降低药占比各出奇(pa)招!回顾日本等国家的经验,改革需要不断总结而调整,而不是东一榔头西一棒子,甚至重新推翻寻求其他途径,门诊药房剥离医院、住院药品合理应用这些问题不是一纸文件就能解决的事,而是沿着取消药品加成的思路逐步解决的过程。说白了,医药分开这个最终目标可能需要几十年时间,却往往被当成政绩招牌,而真正的探索与解决方式却被忽略了。


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