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北京协和医学院基础学院教授黄尚志: 产前诊断应更上一层楼

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在中国,遗传病产前诊断起步并不算晚,但目前仍然存在发展不平衡、管理水平落后等问题,因此,在前景不断被看好之际,产前诊断还应该更上一层楼。


发展历程


产前诊断是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断和筛查,是预防有严重遗传性疾病或先天性缺陷胎儿出生的一项有效而可靠的措施。其诊断项目包括遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等。

  

在上世纪80年代,以“基因诊断”为特征的产前诊断初露头角。1984年,科学家应用绒毛进行α-地中海贫血产前基因诊断,揭开了中国遗传病产前基因诊断的序幕。
  

胚胎在种植前诊断技术也在上世纪末到本世纪初开始发展,1999年,科研人员应用FISH技术(一种重要的非放射性原位杂交技术)进行种植前胚胎染色体非整倍体检测;用FISH进行性别鉴定选择性植入胚胎预防性连锁疾病以及直接检测基因突变预防地中海贫血等。
  

之后,国内又展开了无创产前诊断技术的早期尝试,从胎儿细胞向游离胎儿DNA发展。1991年,国内最早开始尝试孕妇外周血胎儿细胞的分离,又采用磁珠法富集胎儿有核红细胞,进行苯丙酮尿症的产前基因诊断测试,以及采用玻璃乳液法提取孕妇外周血血浆中游离DNA,进行胎儿DNA的分析等。
  

存在的问题
  

由于宣传力度和公众意识不足以及部分医务人员对产前诊断重视程度不够等问题,产前诊断筛查覆盖率在我国仍然处于一个较低水平。
  

一般产前诊断中心提供的服务有三项全能,包括细胞遗传学、B超、分子遗传学,而在一些偏远及不发达地区,可能只有单一技术。同时,筛查高风险孕妇接受诊断的比例较低,产前诊断机构设置少,业务超负荷;对病人的追踪随访困难,不知道哪些地方或机构可以做一些产前分子基因诊断,也不知道哪些疾病可以进行产前分子遗传诊断;对于一般医疗机构而言,他们认为产前诊断的风险太大,不少机构不愿开展此项工作。
  

不仅如此,任何产前诊断技术也都不能保证100%的准确率。从2007~2009年因产前筛查和产前诊断引起的纠纷次数和概率来看,其平均发生的比例概率为1.84%,即每100件诊断案例中有不到2例的纠纷,不过,这一数字随着产前诊断的覆盖面的扩大,将会越来越低。
  

第三方检测势不可挡
  

推动产前诊断旨在将“杂合子检测+产前诊断”相结合,防患于未然,并以家系为线索进行群体筛查和高发疾病单基因筛查,采用NGS等技术进行“众多病种、众多基因”的一般人群筛查,采用NGS常见眼中遗传病的多基因筛查。
  

而对于能够入选一般人群筛查的标准也需要满足:常见、严重致死、致残;无治疗手段或治疗费用昂贵;突变谱特征明显等特点。对于新生儿基因筛查,首次妊娠的产前诊断面临的伦理学挑战,医疗机构在提供服务时必须要做到知情选择,保护儿童与患者,对儿童的筛查最佳时机是在成年之后以避免给未成年人带来伤害。
  

总而言之,就目前我国产前诊断机构规模和结构而言仍然处于初级阶段,超声波、染色体、基因诊断的发展效率最高,难度也最大。产前诊断服务亟须从“不受管理,局部地区,个别单位开展”及时过渡到全面服务项目。
  

未来,第三方检测进入产前诊断领域势不可挡。NGS、NIPT(非侵入性胎儿染色体基因检测)、孕妇外周血胎儿细胞获取及单细胞扩增等越来越多的无创新技术将会在产前诊断中应用,因此影响应用发展的主要障碍不在技术,而在价格和风险应对。
  

行业发展建议
  

由于产前诊断环节繁多,处处埋伏着出错的机关以及患者的高预期、社会认识偏差、低回报政策保障不足等原因,使得产前诊断成为一件高风险的事。国家在面临该项业务推广时,也需要制定特别的政策,成立独立的服务机构,不要“一管就死、一放就乱”。
  

最后还要呼吁整个行业和社会需要增加产前诊断的宣传力度,提高公众意识、增加产前筛查机构或采血点,提高筛查覆盖率、增加各地产前诊断机构的数量,增加各地产前诊断机构的业务量。
  

另外要加强产前诊断/筛查机构的人员培训和质量控制,促进相关优惠或免费措施的出台、增加专门的遗传咨询。还要建议高危孕妇进行产前诊断,以客观评价筛查/诊断的效果、出台产前诊断/筛查的具体实施规范,保障医务工作者的权益,减少医疗纠纷。

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