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患者的病历谁做主?

据报道,北京某医院万余患者的就诊材料在街边被当做废纸出售。就诊材料多为患者的B超申请单、动态血压监测申请单、血管功能检查申请单、各项检查报告单以及门诊诊疗项目收费清单等。这些材料上的个人信息非常详尽,涉及患者姓名、年龄、单位、联系方式、检查项目等隐私。

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同时记者调查还发现,在网络上存在随意贩卖公民在医院就诊记录的情况。在即时通讯软件上,一些“病人数据”、“健康资源”等共享资源群中,患者的就诊记录根据不同病种、年龄被肆意打包销售。


这些事件让我们不得不反思,记载着患者信息的病历材料到底归谁所有?如何保管使用?保管期限届满后如何处置销毁,涉及患者个人隐私的病历材料泄漏会有什么法律后果?病历遗失将对诉讼产生何种影响?


法律评析:


病历归谁所有,如何保存、使用、处置以及患者在病历中的个人隐私保护等法律问题,在理论和实务界有很大争议,本文以上述新闻为切入点,引申地对病历所有权、占有使用、处置和保护患者隐私等方面进行简要分析。


一、病历的所有权问题


病历在理论上分为主观病历和客观病历两类,关于病历所有权的探讨可以按照主、客观病历两种分类加以分析。


客观病历记录患者诊疗内容和个人信息的客观情况,包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、影像检查资料、手术、特殊检查同意书、手术麻醉记录单、病历资料和护理记录等等。患者支付的诊疗费用包括上述客观病历(如CT、MRI等影像资料、客观病历的纸质材料、收费票据等)的对价,所以患者应当对客观病历享有财产权利,但出于医院治疗和管理需要,部分客观病历仍保管在医院,由医院对其实际占有,因此导致该部分病历由医院和患者共同所有。


主观病历是医护人员在诊疗过程中运用自己的医学知识对患者病情的分析和思考的记录,如病程记录、诊断分析、上级医师查房记录等。该部分病历材料属于医院或医务人员自己的智力成果,并且可能涉及医疗秘密,医院对其享受所有权。但因其记载患者个人信息,所以患方享有查阅和复印的使用权。


理论上按照主、客观病历区分病历权属,客观病历归医院和患者共同所有,主观病历归医院一方所有。据新闻报道,被贩卖的检查单据和门诊费用清单为患者的客观病历,患者对该病历享有财产权利,医院擅自贩卖相关检查单据的行为已经侵害了患者的病历财产权,对于侵犯患者人格权(患者隐私)的问题本文稍后加以论述。


二、病历的占有、保管问题


病历保管可以分为门(急)诊病历的保管和住院病历的保管,按照2013年《医疗机构病历管理规定》第十条“门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理”。


由此可见,一般门(急)诊病历均由患者本人保管,归患者一方完全占有使用。住院病历均由医院专门负责保管,患者需要按照规定进行复制和使用。


关于病历保管的年限,按照《医疗机构管理条例实施细则》第53条的规定“医疗机构门急诊病历的保存期不得少于15年,住院病历的保存期不得少于30年,保存时间自患者最后一次就诊之日起计算”。同时《临床输血技术规范》也规定“输血科、血库对血液出入库、核对、领发的登记资料需要保管10年”。


由此可见,我国法律法规严格要求医疗机构需要妥善保管患者病历,不得毁损、遗弃、非法处理患者的病历材料。对于新闻中所涉及的患者检查单据和门诊票据应当及时分类保管,属于患者应当保管的材料,应当及时通知患者领取,或者暂时予以保管。属于医院保管的,应当及时归入相关病历。


三、患者对病历的查阅复制权


现实中,患者到医院要求复制客观病历,除了要出示必要的身份证明外,一些医院还要求患者填写正当合理的复制病历理由或申请,如要求选填医患纠纷、交通事故保险、工伤保险、病假等内容,对于没有正当理由的则拒绝其复制病历。理论上,病历材料虽然属于医患双方共同所有或医院所有,依据《侵权责任法》第61条第二款“患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当提供”,法律上患者对自己的病历材料享有复制的权利,依据《医疗机构病历管理规定》第18条“医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。


受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核”,同时规定了相关证明材料的均为患者以及申请人的身份关系证明。患者的查阅复制病历的权利不受使用目的和理由的限制,只要能够证明存在身份关系,并且不涉及国家秘密和他人隐私的情况下,医院都必须为患者或家属、代理人等复制病历。


医院复印病历往往收取相应复印费用(材料费、纸张费等)。从法理上看,病历在制作时患者已经对病历载体(如纸张、影像资料、仪器消耗使用)等费用,支付过相应的对价,但是因为病历保管的规定患者无法取得住院病历,医院负责对其无偿保管(不收取任何保管费),患者要求复制时,医院可以对病历复制部分的载体(纸张或光盘等)收取相应对价。


四、保管期限届满病历的处置


实践中,医院依据病历情况和价值,将住院病历分为永久和长期两类三级病案,一级病案是珍贵的病历,指国家、省级党政领导人和社会名流的病历,医疗机构重大医疗事故病历,以及有影响的复杂、疑难和罕见病历等病案,永久(50年以上)保存。二级病案是患者死亡病案、近20年内的病案和新上架的病案,长期(30—50年)保存,到期及时销毁。三级病案是超过20年的普通及无纠纷的病案,可以定期销毁销毁。


根据医院内部的管理规定,销毁病历需要集中销毁,做好相关记录登记,不得随意销毁和处置。同时根据《医疗机构病历管理规定》第28条“医疗机构可以采用符合档案管理要求的微缩技术等对纸质病历进行处理后保存”,现实中部分医院对患者纸质病历进行扫描、复制,制作成电子病历光碟予以保存后,再对纸质病历进行合法销毁。


五、侵害患者病历隐私权的法律责任


患者的隐私权是指患者在就诊过程中向医师公开的,但不愿让其他人知道的信息。一般包括:1、患者的个人信息,如家庭住址、电话号码、工作单位、年龄、经济状况等;2、患者的既往史,如疾病史、家族史、婚姻史、生育史等;3、患者身体的患病部位以及影像资料;4、通过诊疗查明的心理或生理缺陷;5、血液、尿液等检查的报告单等。


在我国,目前没有对侵害隐私权的民事责任进行专门规定,但在相关司法解释中将“以书面、口头宣扬他人隐私,损害他人名誉”和“未经他人同意,擅自公布他人隐私材料,致使他人名誉受损”的两种行为,按照侵害名誉权处理。《医疗机构病历管理规定》第6条“医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄漏患者的病历材料”。


并且《执业医师法》和《护士条例》也有明确保护患者隐私的规定,可见保护患者的隐私是医疗机构和医护人员的法定义务。我国《刑法》第二百五十三条规定“国家机关或者金融、电信、医疗等单位的工作人员,违反国家规定,将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息,出售或者非法提供给他人,情节严重的,处三年以下有期徒刑或者拘役,并处或者单处罚金”。


由此可见,新闻中提到的流入市场的检查报告单,其中涉及患者姓名、年龄、单位、联系方式、检查项目、既往病史、病情和缺陷等各类隐私,患者信息的泄漏已经违法了相关医疗管理法律规定,并且如果被非法利用将会给患者本人造成不良影响和经济损失,可以追究相关医院和人员的法律责任。


六、病历保管不当的诉讼风险


门(急)诊和住院病历是由患方或医方分别占有并保管,并直接关系到诉讼中举证责任的分配,举证之所在则败诉之所在,从某种意义上说,病历保管问题直接关系到医疗诉讼的审理结果。根据新《民事诉讼法司法解释》第112条“书证在对方当事人控制之下的,承担举证证明责任的当事人可以在举证期限届满前书面申请人民法法院责令对方提交;对方当事人无正当理由拒不提交的,人民法院可以认定申请人所主张的书证内容为真实”。


无论是患方还是医方如果不妥善保管病历材料、甚至随意变卖、销毁病历材料,将会在相关诉讼中承担不利的法律后果。同时,新民诉法解释113条还规定“持有书证的当事人毁灭有关书证或者实施其他致使书证不能使用行为的,法院可以对其处以罚款、拘留”,因此,医院将患者病历材料流入废纸市场,将直接导致部分患者病历的灭失,可能会面临司法惩戒。


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