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互联网医疗与医院发展之间的矛盾

长期以来,看病难和看病贵一直被认为是中国医疗服务体系中的痼疾。尽管政府出台了多种措施,医疗机构也做出了较大的调整,但却于事无补。

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看病难和看病贵的核心源自医疗体系内生的两组二元悖论。第一,一方面,中国急剧老龄化和慢病高发导致医疗费用快速上升,这使得广覆盖和保基本的政府医保体系有着强烈的控费压力。另一方面,中国医疗自费占比过高,在缺乏商保共担风险的前提下,基本医疗保障远远不足。


第二,一方面,医疗费用的快速上升主要是因为医药不分和大医院的大规模扩张导致分级诊疗无法展开。另一方面,在医生收入得到明显提高前,医药彻底分开很难真正展开。而医生收入的提高势必对医保造成支付压力。同时,基层医疗体系的发展天生面临多重制约。在其自身能力得到恢复之前很难获得病人的信任,也无法承担起分流的作用。


前一组悖论导致了看病贵,后一组导致了看病难。


医疗费用的快速上升是各国都面临的严峻问题,这与全球人口老龄化密切相关。但无论是实现全民医保的欧洲模式,还是商保和联邦医保共担的美国模式,用户的自费比例相对都不高。而中国由于长期缺乏商保的支撑,主要依靠政府医保进行低层次的广覆盖,这导致个人必须承担很大一部分的医疗费用支出。这也就引发了看病贵的问题,贵并不仅仅是指医疗收费的昂贵,而更多的是用户自费的比例过高。


另一方面,中国的医疗服务价格长期被压低,导致医生收入被扭曲,不得不依靠药品回扣来弥补自身收入的差距,形成了中国特色的以药养医制度。为了维持高额的药品回扣体系,药价虚高现象严重,这反过来也推高了医疗费用。同时,大医院积聚了最好的医疗资源,造成了优秀的医生资源向其流动的局面,从而形成虹吸效应,将病人都吸引过来。这不仅推高了医疗成本,也造成了大医院的拥堵。大量的小病和慢病本应在基层就诊,但因为基层医疗无法被用户信任,从而形成了看病难的现象。正是因为基层不能实现很好的分流,看病难的问题才会如此的突出。


从上述的分析来看,中国的就医困境主要来源于体制内生的问题,未来整体的解决路径也必须从体制改革下手。


首先,必须引入商保来共担风险。在医保基金即将穿底的前提下,政府无力去增强医保覆盖的深度,要减少自费部分只能依靠商保的引入。但商保依旧是逐利的机构,在老年人这块依旧需要政府加强医保的覆盖深度。


其次,医药必须彻底分离。只有将门诊药房从医院中彻底剥离,才能将以药养医的链条彻底剪断。最后,要切实提高基层医疗的诊疗和服务能力。这不仅是医疗资源的下沉,更多的是要真正放开医生的现行管理体制,让医生彻底能自由执业,这样才能吸引优质的医生资源进入基层。


从中国医疗体系来看,如果要去改变就医的困境,必须从体制改革开始,而这没有政府的介入是很难展开的。那么,互联网能否绕开体制的局限走出一条新的道路呢?


从当前的发展路径来看,中国的互联网医疗面临着较为严重的路径依赖。在服务方没有约束的线下医疗体系的背景下构建互联网医疗体系,只可能去强化原有的发展逻辑。互联网医疗在当前的发展模式更多的是只能满足服务方的扩张。互联网当前解决的问题基本是医疗外围的问题,根本无法深入核心。而且,作为控费工具的互联网医疗要发展,也必须等待中国的医疗支付方能够进行精细化管理。


因此,互联网医疗在目前很难真正去解决看病难和看病贵的问题。


首先,从看病难的角度来看,资源的错配在短期内难以改善。短期内,大医院仍集中着最主要的医疗资源和医生资源,也仍将是病人看病的首选,这也注定无法去改善整体的就医环境。而互联网医疗主要是从挂号、支付和诊后随访的角度来为大医院服务。但这无法从根本上解决患者涌向大医院的现状,而且大医院对这些互联网医疗工具的兴趣并不是非常大,越是业务量大的医院越是没有动力。


但对那些发展并不好的大医院、二级以下的医院以及基层医疗来说,他们对将互联网医疗作为其扩张的工具还是非常有兴趣,但用户对他们的需求却不大。在这种错配的体系下,看病难很难通过互联网医疗来解决。从某种程度上来说,互联网医疗可能会加剧看病难的问题。因为随着互联网医疗的介入,待价而沽的大医院又多了一个扩张的渠道。


其次,从看病贵的角度来看,支付方对服务方的再平衡仍需较长时日。中国临床路径的建立仍需较长的时日,但缺乏临床路径的前提下很难去建立医保的精细化管理。


同时,医保自身缺乏整体的运营控费能力,需要政府从准入型管制向符合市场需求的强监管转型,真正做到建立完善的技术手段对医疗机构实施强监管。同时,也需要允许类似PBM这样的第三方来辅助医保及商保机构的控费。另外,商保的发展目前非常困难,虽然个人健康险的税优政策已经出台,但离实质性的利好还有较大的差距,毕竟优惠幅度不大。只有真正的推出能够给予企业或个人的较大优惠的税优支持,健康险才可能真正良性增长,从而为市场提供制约服务方的重要力量。


因此,在支付方无力对服务方作出制约的现状下,作为控费工具的互联网医疗很难发展,也很难独立于支付方之外成为独立的制约服务方的力量。只有等待支付方成长以后,互联网医疗才可能摆脱当前的只是服务方扩张工具的无奈,从而引来真正的发展。


总之,在医疗费用快速增长的大背景下,互联网医疗本身更多的是作为支付方控费的工具来为支付方提供辅助的服务。互联网医疗本身不仅不可能改变看病难和看病贵的问题,在当前的体制下,甚至可能成为服务方扩张的工具。


这种扩张工具的精神是与互联网医疗本身的控费定位是背道而驰的,因此也注定不可能长久。


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