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公立医院改革“逐步提高医保绩效”的挑战

在近日国务院公布的关于“公立医院改革”的指导意见(以下简称《意见》)中,第一次明确提出要“逐步提高保障绩效”。

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此前,包括笔者在内的很多人都认为,医疗费用之所以会被诟病,根结在于信息不对称,消除此种不对称,当务之急是要充分发挥商业保险等中介机构的作用,建立以按病种付费为主的付费方式。这样做的好处是可以发挥商业保险机构的专业作用,减少医院的过分医疗,保护患者的权益。


如果考虑到绝大多数的城镇职工都是使用医保账户缴纳相关费用,那么减少医疗费用就意味着降低全社会的费用。也正是如此,《意见》明确了医保支付方式改革的方向,那就是要“充分发挥基本医保的基础性作用,强化医保基金收支预算,建立以按病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式,逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式”。


那么,《意见》提出的“逐步提高保障绩效”,并强调要“逐步缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例间的差距”是基于何种考虑?


之所以要强调保障绩效,很重要的一个原因是近年来国内不少省市都存在着医保基金结余率过高现象,有专家估计2013年全国医保基金结余超过9000亿元。广东省人社厅厅长林应武在2014年广东省两会上透露,截至2013年底,广东医保基金累计结余1230亿元,其中广州市医保基金结余约563亿元。


一方面是百姓看病难、报销难,另一方面却是医保资金过度结余而不能正常使用,这严重影响了医保基金的使用效率,也和其初衷相悖。


但必须注意到的是,尽管在全国范围内医保基金节余的现象很严重,但如果就单个省份来看,情况就完全不同了:广东一省的节余就约占全国的1/8,那就意味着有很多省份可能不仅没有结余,还有亏空。


于是,在全国范围内提出要“逐步提高保障绩效”,就会在某些省份导致医保基金难以为继。这并不是危言耸听,事实上,随着近年来医保覆盖人群的增加和保障水平的提高,不少地方已经出现了医保基金的收支不平衡。


今年3月重庆酝酿已久的医疗服务价格调整仅在实施一周后即在患者的抗议声中被暂时叫停,这给我们观察医保基金的可持续性提供了一个绝好的视角。为什么重庆要提高相关医疗服务价格?一个关键因素就是,按照此前的支付方式,重庆的医保基金将不可持续。


和国内其他省市一样,重庆医保分为职工医保和(城乡)居民医保。在2013年年末,重庆职工医保基金收入为143.62亿元,比上年增长18.9%,基金支出131.06亿元,比上年增长50.13%。据计算,重庆2013年职工医保缴费收入约为129.38亿。这意味着,单靠职工医保的缴费收入,还不足以弥补131亿元的基金支出,每年收支缺口有近2亿,为此政府提供了近15亿的医保补贴。


更为严峻的形势是来自城乡居民的医保负担。2013年末,城乡居民合作医疗保险基金收入94.70亿元,其中征缴收入17.63亿元,财政补贴75.77亿元(中央财政补贴50.70亿元,地方财政补贴25.07亿元);基金支出83.02亿元。这意味着城乡居民医保81.4%的收入来自于政府补贴(中央与地方的比例分别为2:1),只有18.6%的收入来自于居民的缴费。


同时,我们还要注意到的一个问题是,尽管不少省份医保基金存在结余,但这种现象却掩盖了基金内部不平衡的现实。如前所述,中国的医保分为城镇医保和城乡居民医保,很多省份的城镇职工医保基金存在大量结余,但城乡居民的医保基金却入不敷出。以上海为例,2013年上海职工医保基金收入615.64亿元,基金支出409.19亿元,一年净余200亿,财政仅补贴3亿。


而就在同一年份,上海的城乡居民医保基金收入24.26亿元,其中各级财政补贴收入20.03亿元,居民缴费数额几乎可以忽略不计。而政府补贴从哪里来?按照上海的政策,除个人缴费外,城乡居民医保基金收入主要来自于市政府、区县政府和职工医保基金的补贴,比例分别为3:3:4。


需要注意的是,城镇职工医保和城乡居民医保是两个完全不同的池子,用城镇职工医保基金来补贴城乡居民医保基金,这有违两个基金分离的目的。如果再考虑到目前医保基金结余较多的省市大都是人口流入地,职工医保基金的来源中有很大一部分是来自非户籍人口的贡献。如果用城镇职工医保基金去补贴城乡居民医保基金,这意味着使用非户籍人口的基金去补贴本地居民,毫无疑问有失公平。


如何在提高医保基金保障绩效之余又考虑医保基金的可持续发展?这是对地方政府的最大考验。同时还要考虑到的是,城镇职工医保基金是由个人账户和统筹账户构成,当劳动者在不同省份流动时,尤其是从一个医保基金有结余的省市转入医保基金亏空的省市时,其利益该如何保障?这恐怕是在“提高保障绩效”时必须注意的问题,否则,将会成为劳动力在全国范围内自由流动的障碍。


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