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你知道医院降低药品收入有多难么?

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近日国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》给医院的药占比提出了具体目标,要求调整公立医院收入结构,提高业务收入中技术劳务性收入的比重,降低药品和卫生材料收入的比重,力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右。 


目前的公立医院药品占总体收入的40%左右,要想减掉10个百分点,只有两个途径:要么是减少药品本身的收入,也就是进一步的医药分开,彻底把药房搬出医院,要么就是做大分母,扩大其他收入的占比,也就是增加服务收入的价格或提高检查收入。


先来看分母做大的办法,这表面上看起来很可行,只要做更多的检查,加高服务费用就可以。但这里面有两个障碍。一个是政府同时要求个人支出占总体医疗支出的比例下降到30%,这一比例目前是34%左右,如果拼命检查,尤其是昂贵的检查,医保的报销比例又不增加,可能会快速推高个人支出部分,造成整体医疗费用进一步上涨,这当然是政府不想看到的,因此采用另一个30%的比例去约束。


另一个障碍是服务价格调整。目前中国整体医疗服务占公立医院总收入的32%,就算一口气增加20%,无法弥补药品占比从39%下降到30%左右的窟窿。而20%的调整并不是各地可以整齐划一去做到的,各地医保基金因为人口结构和经济结构不同,收支比例也很不一样,短期内大幅度调整服务价格并非易事。


此外,对于小医院和基层医疗来说,要快速提高服务费用更加困难,尤其在农村市场,新农合还有很多覆盖的盲点和不足,要想快速调整并非易事。


因此,要想做大分母并不容易。那么还有一种可能性就是拆。


减少药品本身收入的办法能够快速完成硬指标,但意味着医院失去了一大块经济来源。目前三级和二级医院的门诊药品占其所有药品收入的40%,而一级医院的门诊药品占比较高达到58%,如果把门诊药房直接搬出医院,可以在其他收入保持基本不变的情况下直接达到硬指标,尤其是特别依赖门诊药房的小医院。


这个办法短期内对医院是个痛苦的办法,损失了一大笔收入,对于依赖补贴的小医院,生存更成问题,好像整个医疗服务市场变小了。其实不然,目前整个服务市场虽然大,但有40%是药品,这本来不应该属于医疗服务的一部分,却成了整个市场的主要收入来源。拆是让这部分产品市场重新回到产品链条上,和服务分开,归根结底,这种做法有利于支付方长期控费,但短期内需要大量财政补贴去填补窟窿。


在人口流入的大城市,通过补贴医保然提升服务价格,然后用来平衡药品收入的窟窿,其操作性要高于人口外流的乡村和镇——这些地区本来劳动力人口就越来越少,在一些老龄化比较严重的地区,医保已经入不敷出或者马上就有穿底风险。要想让医保把支付真正用在有用的地方,最好的办法就是严格控制服务流程,砍掉过度用药和检查,把报销用在最好最经济的服务上。


砍掉药费的占比,转而补贴良好的服务,提高医生积极性,做好病人管理,用服务费用代替灰色收入。这种模式同样需要大量财政补贴,但补贴对提升服务的效果可能会好于现行医药不分模式的改革效果,因为门诊药房搬出去之后,医生才可能真正去做服务。 


归根结底,要想药占比下降,无法离开大量政府财政投入,为这个僵局解围。财政投入从哪里来?目前基层医改已经占用了大量补贴,但基层的医生仍然没有动力,因为他们无法发展自身能力,财政补贴给不了他们动力,于是才有了往外推病人的现象。补贴的需求那么高,窟窿那么大,如何开源节流是个大问题。


低收入、老年人、儿童和特殊人群的医疗服务是急需补贴的大头,在发达国家这些群体也是大量依赖政府投入的,因此补贴需要向这些领域倾斜,而在风险相对低,商业化操作性高的人群,也就是城镇职工,可以逐渐放开商业化操作,通过商业保险的进入配合私立诊所,尤其是基础医疗诊所的发展,建立一个更加成熟的商业支付体系。


目前医保的压力对于企业雇主来说并不低,他们的用人成本里很大一块是“四金”,只要给予一定的优惠待遇,要把企业对这批人的支出从医保变成商业保险并不是不可能,同时引入商业化的私立服务体系,提供有效、完全医药分开的医疗服务,支付方可以严密监督费用使用,一旦商业支付和服务体系建立起来,对现在的公立体系势必形成压力,因为服务好、价格合理、对支付方有利,将逼迫存活下来的公立机构也向这个方向转型。


这或许会为真正走出这个僵局提供一条道路。



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