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互联网进整合医疗只是空中楼阁

凯撒医疗是美国整合医疗(Integrated Care)模式的重要典范。Integrated的含义并不仅仅指凯撒身兼支付方(保险)和服务方(医院)这层,更重要的是,在服务的整个流程中——从基础医疗到更复杂的医疗,凯撒医疗网络内的机构都能以同一个核心理念去治疗病人——即控制医疗成本。

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凯撒的业务覆盖美国九个州(包括哥伦比亚特区),但凯撒并不是在所有州都拥有医院。在凯撒业务最强的加州,凯撒直接拥有一个较为成熟的医院网络,保险会员在凯撒旗下的医院就诊可以获得较高的报销比例,而且医生收入来自于服务费用,且和会员健康恢复的效率相关,也就是说,鼓励医生用最少的就诊次数和最合理的治疗方案帮助病人恢复健康。


而在科罗拉多州,凯撒并不拥有医院,而是和当地医院建立深入合作,其核心是合作的紧密性。会员可以在基础医疗、专科治疗和复杂治疗之间顺利转换,病人数据、病史和支付方都是相通的,目的也是一致的。凯撒会为最合理的治疗方案买单,同时给合作医院一些激励手法比如对慢性管理有效果的治疗方案进行更高的赔付,这些手段将刺激医院做好服务本身以获得来自支付方更多的报酬。


总结来说,整合医疗的核心在于控制费用,无论是医生的工资、医院的核心收入来源、支付方的经济利益,全都冲着费用的控制而去,降低医疗费用是医生绩效考核的主要指标,也是医院维持运营的关键,当然也是支付方最关心的。


当然,在任何常理下,服务方都有增加服务收入的动力,但是整合医疗通过支付制度和医生绩效制度最可能控制服务方过度医疗的可能性,逼迫支付方、医生和医院这三者的利益一致,所以才能做到整合。


这种整合的模式有没有可能移植到中国?甚至通过互联网和线下结合的方式被移植过来?中国最大的问题是没有体制让支付方和服务方的利益一致。


在中国,支付方和医生、医院的利益是反向的。医生和医院关心的是赚钱,无论是用药、检查还是整个治疗方案,成本控制都不在他们的考虑之中。支付方医保非常被动,没有能力去严密监管整个治疗流程,拒赔不合理支出。


医生的收入来自药品,服务费用少的可怜,他们根本没有动力去控制成本,因为病人康复的疗效和他们的经济利益并不直接相关。


互联网工具试图整合线下资源和线上平台,但最大的困境是医生的经济利益。虽然说凯撒网络里的医生并不一定都是自己的(比如在科罗拉多州,凯撒的医院都是合作形式的),但医院的经济利益直接和凯撒保险的赔付相关,如果过度用药和治疗,保险可能会拒赔,这直接影响了病人的就医体验,可能会流失大量保险会员客户,这是医院不愿意看到的。


而在中国,医生的经济利益在于多获得来自产品的收入,对于互联网模式来说,利用的是医生的碎片化时间,根本无从去规范医生的服务质量,遑论设置绩效考核了。这些业务不是医生主要的收入来源,对于名医尤其如此。因此没有经济利益的直接驱动,根本无从让医生去做服务。


再有一个困境就是支付方。中国的医保的支付体系很大程度上是被动的,按照条条框框来报销费用,而不是综合性看服务质量和疗效。医保在反欺诈和反过度治疗上的风控机制很差,更不用说在药品上的控制了,中国没有药品管理的第三方服务来控制药品使用。


而商业保险在中国的困境其实和医保一样的,商业保险公司没有和服务方对接的接口,根本无从在治疗过程中进行评估,监督这些治疗的合理性。很多情况下保险公司拿到的只是事后发票,然后被动理赔,无从干预医生的行为,因而没有办法去控制费用。商业保险难以发展并不是因为缺乏来自用户的数据,而是缺乏和服务方的对接和治疗流程中的干预机制。


互联网的方式靠医生碎片时间以及非直接经济挂钩的模式来做整合医疗是镜中之花、水中之月。中国未来的整合医疗有待医生就业的放开,通过线下打造以费用控制为核心的非营利性医院,同时结合基础医疗门诊的模式,再加上和商业保险紧密合作设计适合企业雇主的产品,或许可以走出一片市场。


互联网工具在这个整合医疗的模式中,只可能处于辅助治疗、辅助费用控制的地位,帮助保险公司、医院、医生更好地管理治疗方案和病人,以互联网为主体去做这样的链条操作性很低,只能是空中楼阁。


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