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医院改革关键在重塑利益链

破除以药养医,核心就是要用制度的力量,重塑路径,形成新的、健康的利益格局。

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国务院办公厅印发《意见》提出,到2017年,城市公立医院综合改革试点全面推开。“以药补医”的补偿机制有望成为历史,“试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右;百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下”,明确的数字、量化的目标,就如同射箭有了靶子,直指问题核心。


回头看看,破除以药补医,已经提了很多年。在实践过程中,却非常审慎。先是千县试点,又有百个地级以上城市试点,再到今天的目标,可谓稳扎稳打。步子如此稳健,说明这道关不是轻易能过。那么,到底难在哪呢?


难处也许很多,但关键恐怕还在利益上。经济学上有种说法叫“路径依赖”,一种长期运行的机制,会形成既得利益约束,这会导致机制的自我强化,如同物理学上的惯性一样,让人轻易走不出来。


以药补医,让医院和药企实现了利益捆绑。医院用药可以拿到15%的加成,用得越多,当然得到的越多。这用脚指头都能想明白。这是个强化逐利的机制,多开药多得,少开药少得,再倡导“公益性方向”也无济于事。药企的利益也在医院多用药、用贵药。两者一拍即合,患者的“看病贵”问题便成为久治不愈的顽疾,医保池子里资金再充裕,也补不上这个窟窿。


以药补医,也从利益上绑架了医生。只有“用够”药,加成才会多,医院的“利润”才能上去,医生的收入、福利又系于此,即便一个医德高尚的医生,置于这样的利益框架中,他能怎么选择?小病大治、大处方、重复检查,甚至老汉住院检查子宫的奇葩事件,其实根源都在这套利益设置上。


破除以药补医,核心就是要用制度的力量,重塑路径,形成新的、健康的利益格局。不让靠药吃药,那医院吃什么?新的筹资机制跟不上是不行的;医生的劳累程度这么高,医疗服务的价格却畸低,拿手术刀的比不上拎水果刀的,不调整也是不行的。新路,就是要整合资源,合理安排各方利益,形成新的激励和约束。不靠多开药而靠优质医疗服务来改善运营,恐怕是最理想的状态。


医改目标能否实现,医院医生能否光明正大地合理提高收入,关键就在形成新的路径依赖,重塑利益链条上。


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