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有痛vs无痛 美国医疗开支控制策略博弈

美国具有世界上最庞大的医疗开支系统,2015年的总开支达到3.2万亿美元,约占国民生产总值的18%,人均年医疗费用达到近10000美元。医疗开支控制已经达到刻不容缓的地步,否则美国经济的可持续发展将受到严重拖累。


医疗成果和支出并不存在一个简单的线性关系。以美国为例,虽然美国的医疗开支在西方发达国家中高居榜首,但数据显示,美国的新生儿死亡率、人均寿命均落后于德国、加拿大、日本和英国。尤其日本以2.6/1000的新生儿死亡率,以及79.3岁的人均寿命远远领先美国的6.7/1000的新生儿死亡率和75.3岁的人均寿命。高开支不等于高产出,在美国的高额医疗开支中,有一半被认为是浪费的。


为什么美国有如此高的医疗开支?原因是多方面的,主要包括:


1.美国过于依赖市场调控,政府控制不足。


2.医疗提供者(医院、医生等)的政治话语权较大,加上美国医疗碎片化的特性,导致医疗价格虚高。


3.医疗偿付者(商业保险公司)之间的竞争白热化,医疗提供者就有较大的讨价还价空间。


4.大量的管理支出,包括医生需要处理的很多保险公司的文书工作。


5.临床浪费,不合理的治疗。


6.高端科技过度使用,大医院之间“军备竞赛”。


那么如何控制开支呢?很多措施可以归结为两类:“有痛”vs“无痛”。几十年前,传统上人们会先想到“有痛”医疗开支削减策略,即减少医疗服务的数量。通过解雇医院员工、削减必要的医院设备与科技等来达到降低医疗开支的目的,但结果是有些病人正当的医疗需求会被医院拒绝。很明显,这些措施会伤害到病人的健康和利益,让他们得不到需要的医疗服务,所以称之为“有痛”医疗开支控制。那么有没有一条“无痛”的途径,通过消除不必要的医疗开支和管理支出,来达到控制医疗开支的目的呢?


“有痛vs无痛”医疗开支控制的辩论一直在持续,最近美国的创新策略和方法都趋向于试行“无痛”医疗开支的控制。


临床浪费的“无痛”削减


由Robert Evans提出的著名的医疗产出-开支曲线可以很好地解释临床上“无痛”医疗开支的削减的原理。可以从图中看到,医疗健康的成果跟开支并非直线,到了一定支出之后,产出逐渐趋于平缓。大部分发展中国家处于A点之前,由于美国医疗开支已经处于高点,所以美国的曲线已经处于A点与B点之间,继续增加开支只能相对应地增加很小的医疗成果产出。通过降低“边缘性”的医疗,可以在很大程度上降低开销,同时并不明显影响医疗的产出—病人的健康,通过政策改革和科技创新从而达到C点的理想结果。


根据这一原理,几年来美国诊断性影像学检查支出的膨胀,就属于这种“边缘性医疗”的范畴之内。据统计,美国20-40%的影像学检查是并不需要的,反而导致了病人过度暴露在放射性之下,导致了更高的恶性肿瘤发病率。这些效价分析较低的“无痛”削减,还包括减少使用非常昂贵的最新药物以及高端影像诊断技术等。同时,有些原来在病房进行的化疗治疗可以被转移到门诊,从而减少住院开销。削减这些开支就是“无痛”医疗开支控制的重点。


管理开支的“无痛”削减


据Woolhandler2003年的估计,大约31%的美国医疗开支消耗在一些非临床的“管理服务”中,比如保险公司的营销费用,保险公司计费和受理保险的流程开支。这些非临床的活动消耗了大量的美元,这一数字为加拿大的两倍,而且正在不断地膨胀。问题的根源基本在于美国缺乏单一支付系统,医疗提供者和保险公司分别相互竞争、讨价还价。降低美国医疗系统的碎片化特性,是解决问题的根本手段。


使用预防医学进行“无痛”开支削减


通过普及儿童疫苗来避免感染性疾病发病率是广为人知的策略,相比治疗儿童感染的开支来说,疫苗的生产和推广成本要小,可以达到“无痛”削减开支的目的。然而,预防医学对开支的削减问题并不是这么简单。比如,据研究,筛查和治疗轻度到中度的高血压避免中风和其他心血管事件的成本,比治疗这些并发症本身的花费更高。当然,预防能够达到改善人群健康的目的,然而通过预防并不一定能削减支出,有时候,预防会需要更多资源的投入,这是政策制定者需要明确的事实。


“有痛”和“无痛”的医疗支出削减的策略一直是医疗行业辩论的热点,同时,随着新科技和移动互联网的普及,会有更多新的策略和方法涌现。不仅在美国,这些经验也可以用于中国和其他地区,达到利用相同的资源,实现更好的医疗质量。


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