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县级公立医院管理委员会:治理机制改革新期许

日前,国务院办公厅发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(以下简称"《意见》"),对县级公立医院改革做出了整体部署。


《意见》提出,"各县(市)可组建由政府负责同志牵头,政府有关部门、部分人大代表和政协委员,以及其他利益相关方组成的县级公立医院管理委员会,履行政府办医职能,负责医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、院长选聘、运行监管、绩效考核等。鼓励地方按照加快转变政府职能的总体要求,积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式。鼓励地方按照加快转变政府职能的总体要求,积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式。"


可以说,建立"县级公立医院管理委员会",是改革公立医院管理体制的一种中央政府"推荐模式"。同时允许地方选择"自定义模式",探索具有地方特色的管理体制和机构设置方式。


不管是"推荐模式"还是"自定义模式",其本质上都是政府集中统一行使办医职能、实现管办分开的尝试。长期以来,我国政府与公立医院之间的责权利边界不清,政府缺位和越位并存,办医职能分散,导致公立医院发展目标不明确,经营管理不专业。例如,公立医院的基本建设由发改委审批,预算和财政补助由财政部门制定拨付,人事分配的管理权限则在人社部门。


管理权限分散,"多个婆婆"使公立医院受到多方掣肘,无法实现统一高效的管理。在这种情况下,对医院的管理者也就难以有效问责。在"软约束"下,医院院长们既没有足够的权力,也没有有效的动力和压力去履行医院的经营管理职能。公立医院内部机制不活,效率不高,院长贪腐等问题都反映了在责权利不清的体制下,各主体的动机和行为偏差。


解决这一问题有两个步骤:第一步是政府办医权力向一个政府机构(或准政府机构)的集中,代表政府行使办医的所有者职能;第二步是在集中统一的所有者形成后,建立责权利明确的医院法人治理结构。之前各地在城市公立医院改革中都进行了一些管办分开的改革探索,其主要是在第一个步骤,即将办医权力集中到一个部门,不管这个部门是在卫生系统内还是系统外。


如无锡和北京,是在卫生局外单独成立一个医院管理部门;上海的特点是成立了一个类似"医疗国资委"的申康医院管理中心。但是,由于没有涉及到政府职能的根本性转变和机构设置的调整,对公立医院的管理权力仍然分散在各个部门,这些新成立的机构仍然难以全权履行政府办医职能。而建立医院法人治理结构,受制于政府管理体制和事业单位改革的滞后,目前也没有实质性进展。


不同于城市公立医院,县级公立医院的管理体制改革有其自身特点。由于地处县域内,政府权力相对集中,部门间协调成本较低。此次《意见》首次明确提出建立"县级公立医院管理委员会",事实是在县域内公立机构治理机制的一种制度创新。这是在总结吸收前两轮试点改革的基础上,在国家层面做出的决策。


在前两轮试点中,为了推动改革,安徽、福建等地的一些试点县自发探索建立了"县级公立医院管理委员会"。由政府主要领导牵头,与公立医院管理相关的各部门参与,对公立医院的重大事务进行决策。这集中了各部门的权力,改变了之前权力分散在各部门,改革相互掣肘、无法整体推进的问题,为改革提供了组织领导保障。


同时,"公立医院管理委员会"统一行使政府对公立医院的所有者职能,从而为建立公立医院的法人治理结构奠定基础。从法人治理结构的角度看,由"政府有关部门、部分人大代表和政协委员,以及其他利益相关方参与"的"公立医院管理委员会",本质上发挥的已经是县级公立医院理事会的作用。因此,不应将"公立医院管理委员会"作为为了推进改革而设立的协调机制或临时机构,而应是改革政府管理体制和建立公立医院法人治理结构的重要主体。


"公立医院管理委员会"未来要持续存在并发挥作用,必须有进一步的制度安排,这就需要各部门正式并根据规则将权力让渡给它,使其成为政府下设的常设机构,依法依规行使权力。


当然,正如前面指出的,"公立医院管理委员会"并不是县级公立医院管理体制改革的唯一模式,各地具体以何种模式建立新的管理体制,达到统一高效、责权一致、管办分开的目的,还拭目以待。也希望县级公立医院的管理体制改革,能够为城市公立医院的改革提供可资借鉴的经验。 


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