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药价市场化考验的是政府

血液制品、一类精神和麻醉药品、专利药等四种药品的价格今天正式放开了。我认为,这将对整个医疗市场以及医疗行业产生很深刻的影响,多多少少会促使医药行业发生一些结构性的改变。在这之中,最大的影响莫过于解决了过去廉价药没人生产、病人买不到药的问题,特别是那些廉价的救命药。


比如,精神药和麻醉药定价已经很便宜,但是按照现行的药品招标方案,招标采购是不能超过这个价格的,那么厂家怎么会愿意生产呢?厂家又不是慈善家,赔本的生意是不会做的!但是如果价格放开了,厂家根据产品的原材料成本、人工成本、流动成本等等计算,定出市场价格,那么这个价格就能保证原先那些廉价药品的生产与流通,从而送达到医院,最后送至病人手中。


虽然放开药品价格可能会使费用上涨,但是价格放开了之后,由于价格合理了,药品能够确保供应了。我认为这也是符合市场规律,落实“政府引导、市场驱动,通过市场来决定资源的配置”的一个具体的表现。通过减少过去一味地通过行政手段去压低价格的手段,使药品价格回到正路。


其实,价格规律也是市场规律。尽管市场是趋利的,但我们无需避讳,只要政府与市场各司其责便可。药品价格放开促使一些低价药回归市场的同时,一些高价药的价格同样受到波动。可是,这种波动不是政府的干预,而是根据需求曲线而动,或许是恶性竞争,或许是良性循环,都罢,只要政府设定的是公平的竞争环境,竞争就是有序的。当然,我们是希望有序竞争,但也可能出现价格联盟,也就是大家共同推高某个药或某些药的价格,形成价格垄断。这时,政府可能就会通过一些行政手段去干预、去惩罚。不过,我们有垄断法,还可以用垄断法来制约价格联盟。


有人认为,放开药品价格将对占据药品销售绝大多数份额的医院产生重大的影响。其实,在取消“以药养医”之后,不管药价多高,都不会对医院产生影响,除非我们依然没有改变“以药养医”的政策观念。不管药品和卫生材料的价格是否放开,如果药品销售仍对医院产生影响,那么关键就是药品流通领域中的虚高作价部分以不合理的竞争和价格垄断的形式存在。


而这时,市场需要把流通中的贿赂成本也计算进去,最终导致了药品价格依然不能回落到合理的水平上。如此,价格放开与不放开又有什么区别呢?所以,放开药品价格的同时,一方面要取消“以药养医”,制定合理的支付制度;另一方面要提高医疗服务价格,使之达到一个合理的水平。


可以说,这样的一种改革是“剧痛”的,因为市场牵动着很多方面的利益。如果单单取消了“以药养医”,医院靠什么来维持发展运作呢?以检养医!如果“以检养医”也压下去了,那必须是使医生的服务价格达到一个合理的水平。


因此,倘若“以检养医”压不下去,医疗服务价格又提不上来,那就是现行机制没有改变;倘若压了一点,提高了很多,那就是对整个医疗服务价格体系的冲击。我说过,医改不可能使医疗费用下降。五年前这么说,现在我还是这么说。它不仅是一片药多少钱的问题,其中还有很多不合理的需要回归到合理——按市场规律办事!


所以,今天依然请大家做好心理准备:不管药品价格怎么改,药品价格要达到一个很低的水平是不可能的;我国的医疗服务价格一直处于反市场定价的水平,但是从医护人员的月薪制度到每一个医疗行为、每一项医疗安全保障的核价上看,医疗费用上升是必然的。我们不能以“改革使医疗费用上升了”就认为“医改失败了”。就算价格回归到自然水平,但从它的发展来看,医疗费用也是缓慢上升的。当然,这不是一种斜率很高的上升。所以,我们改革的目的都是使价格回归到合理——这是我们必须永远坚持的道理!


一旦药品价格放开了,政府要做的是什么呢?保证公平和保证有药用。尽管药品的生产和流通是市场行为,但如果要使它具有公益性,政府有两条路可走:一是计划生产与供应;二是政府从市场采购,再提供给民众。医院本身的运作是循市场规律的,政府要保持公立医院的公益性,就必须把医护人员养起来(当然这不是唯一的路径),并且根据自己的财力把医院建设好,保证基本医疗的提供。


事实上,药品价格放开之后,政府采购就是通过竞争进行的:我出这样的价格,有没有人来生产;这样的质量要求,有没有人能生产;没有的话,我再一步步提高,达到我能够买到的价格。这才是市场,而不是过去的计划经济:我定阿司匹林三分钱就三分钱,因为药厂是我养的,连药厂工人都是我养的,那药厂就只能按照原材料去定价。所以,这是不同的概念。


一旦药品价格放开,还有一个问题就是药品招标。如果药品价格全部回归市场了,对统一招标也是一个挑战。我们怎么去执行基本医疗、基本药物制度?由谁去执行?记住:不是医院执行,而是政府!其实,基本药物制度是世界卫生组织要求药品供应不足的国家通过政府采购的方式来保证有药用。


也就是说,基本药物制度本来就是政府从市场采购药品提供给患者,而不是靠行政手段压价,把药品价格降得低低的,而又在“以药养医”的环境下不给医院按照市场规律计算成本,使医院亏本经营。倘若继续如此,基本药物制度增加多少都没有用,它只是一个目录而已。所以,基本药物制度的机制需要随之改变。


目前,我们进行的药品招标还不是真正意义上的招标,因为有政策规定最高限价,而且药品要参加招标,药价必须下降20%,这都是一些行政的干预。如果是真正的市场招标,比如说香港政府的招标,它是为所有的政府医院提供药品,它不是以价格取胜,而是招这个地区需要的药,而且这些需要的药是在众多的品种里面挑最合适的,即疗效与价格的最佳性价比,而不是挑最便宜的。可是,我们现在老是强调价格,所以不是一招就死了,就是越招越高,这就是畸形的!


目前政府办的医院并不是在政府的财政支持下为民众提供公益性的医疗服务。如果政府真正履行职责,改变这种现状,那么药品招标就应该是相关的一种供应模式;如果没有改变,政府既不是供应药的,不是用药的,也不是管药的,那么统一招标就显得有点怪怪的。


因此,政府不应该作为主体来进行药品的招标,而是应该鼓励或者要求医院的药品必须招标;或者直接由医保部门招标,按照医生处方提供药品给投保者。我觉得,在这两者中,由医保部门代表投保者招标还实在些、合理些。如果政府要提供更多的福利给民众,要不就投供方,要求医院提供低于市场的价格,甚至低于成本的价格,为市民提供基本医疗服务;要不就投需方,让医保部门可以购买更多的服务给投保者。但是,不管政府是投供方,还是投需方,接下来的问题都是:公立医院将何去何从?


药价放开,对于医院来说,最关键的是以药养医的环境有没有改变,如果15%的药品加成没有取消,医院的利益仍然与药品的价格关联,价格高加成就高,另一种药品的价格就会被市场行为“抬高”了!药品成为医院的成本管理中心,无疑药品的效价比是医院首先考虑的。如果药品的利润被降下来了,医院的“药房托管”的模式也走不远了!二次议价也失去意义了!


简而言之,药品价格放开,市场不会乱;药品价格放开,政府不是没事做,也不是放任市场无度。政府该做些什么呢?最重要的就是监督!就是维护市场有序与公平!就是保证有药供应! 要使药价真正在市场的调节下降到合理的价位,必须破除以药养医!


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