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中国古代的医院为何昙花一现

中国传统医患关系注重患者的感受,注重个体疗效,但是却忽略了效率问题,而西方中世纪的医院,在组织上已经具备了实现效率医疗的基础条件。它像工厂一样“维修”病人,以病为中心,而不是以人为中心,在许多方面也许了牺牲患者的利益,但却满足了工业化社会的效率需求。


中国历史上曾有很多“医院”,但皆昙花一现。医学水平同样处于形而上学阶段的欧洲中世纪,医院为何能发扬光大?个中原因,恐怕不是教科书中“西方殖民主义者依靠坚船利炮倾销文化”那么简单。中国古代医学的痼疾,大概是一个主要的原因。


中世纪欧洲的一家医院


何为医院?如果我们将医院定义为有固定场所、医患关系中医者主动患者从动、有住院制、有分科、分部门协作、享有开放式学术交流机制的医疗组织的话,那么中国古代基本上没有医院可言,有人可能要责难这是以现代视角追溯古人,但有意思的是,现代化医院的基本模式,就是欧洲中世纪时期奠定的。


下面是拜占庭潘托克拉托尔医院(建于1136年)的基本情况,这是中世纪欧洲众多医院中的一个代表。


这是一座修道院领导下的医院,由麻风医院和老人之家组成。有50张病床,外加5张机动病床。分为五个区,一区外伤及骨折,二区眼科及腹部疾病,三区妇科,四区和五区收留其他男性患者。每床标配床垫、床单、枕头、被各一条,毯子两条。被子每年拆洗一次。每个病房有火炉三个,厕所二座。每个患者每周洗澡两次。


院长是修道院院长,另有4名修道士帮助管理。主治医师2人,病房主管2人。医生10人,外科医生2人,门诊医生2人。女医1人。每个男病房有护士2人,杂役4人。女病房有女护士4人,女杂役4人。医院有药剂师5人。另有车夫、保姆、厨师、门房、清洁工若干。还有负责丧葬的专门人员。


而患者伙食在当时来说不算好也不算坏:每天850克面包,2盘加油蔬菜,2个洋葱。患者可以自掏腰包额外加餐。


抛开时代特色浓厚的建筑外观不论,单看其内部组织,潘托克拉托尔医院已经颇类似于近代医院,具备了固定场所、专业医护人员、住院制、门诊与住院相分离等诸多特征,并且早早就确立了医主患从的医患关系。这样的医院在当时并不罕见。当时欧洲的医生分为教内、教外两大类,都有自己的医院组织,对中世纪欧洲医学产生巨大影响的阿拉伯医学,甚至在更早时期就有了医院,而且经费来自遗产税或富人捐赠。现代医院的源头,就是这种中世纪医院。目前国际史学界开始反思对“黑暗中世纪”的程式化认识,这大概也可算作是中世纪的亮点之一。


中国历史上也曾有很多“医院”


对于古代技术和技术组织的评价,现代中国人常陷入探讨“有无”的窠臼,也常被所谓的“李约瑟问题”所困扰。面对缺乏科学思维、有效转换机制和对话交流平台的历史事实,评价各种技术成就,应该坚持“点、线、面结合”的原则,要明了技术曾经达到过的高度(“点”),又要顾及中国传统社会技术的“经验科学”特色以及私相传授的教育模式(“线”),还要考虑这项技术是否得到发扬光大,并且转化成公共技术,从而对社会福祉产生重大影响(“面”),并非所有的技术成就都经历过点—线—面的历程,有时“点”永远是“点”,并没有对全社会产生深远影响。医院问题就是如此。


中国历史上曾有很多“医院”,但皆昙花一现。


《汉书》卷一二《平帝纪》:“郡国大旱,蝗,……民疾疫者,舍空邸第,为置医药。”这是中央政府在灾荒期间的临时举措,也是中国有记载的最早的医院。在中国这个缺乏公民自治传统的社会里,医院的设置,常常需要借助政府行政力量或宗教势力的帮助,除了大量政府行为外,僧团也逐渐开始涉足医疗组织建设,《续高僧传》卷二《隋西京大兴善寺北天竺沙门那连提黎耶舍传》:“(梁天保七年,公元568年)收养疬疾(麻风病),男女别坊,四时供承,务令周给。”更著名的佛教医院则是唐宋时期的悲田病坊和福田院。这些病坊有固定场所,有一定的经费来源,已经具有医院的外壳,但是其内在养成却屡遭打断。


专制政府的一大特点,就是不仅垄断一切权力,甚至还要垄断做好事的机会,僧团势力的发展带来了多次大规模的毁佛,尤其唐武宗时期的毁佛,对病坊产生了巨大影响——病坊的主办权被褫夺,转化为官办,这个最能吸引贫民、收拢人心的机构,从此被纳入体制之内,但是正如大多数官办社会功能组织的命运一样,病坊很快就流于形式,从唐人文献中,我们看不到多少依靠病坊得到有效医疗的记载。


而且病坊从创办之初,就和慈善事业相混淆,晚唐黄巢进攻关中时,神策军中的那些挂名军籍的市井混混,在急需找人冒名顶替时,竟然都找到了病坊。能替人冒名出征者,大概都是乞丐之流,算不上什么真正的病号。


此后的医院组织虽然屡屡出现,但是命运多舛,可以说具备官办组织人亡政息的典型特征,与统治者个人好恶密切相关,比如宋徽宗崇道,就大力发展各种慈善事业,这里也包括医院,陆游《老学庵笔记》卷二对此有这样的描述:“崇宁间……而置居养院、安济坊、漏泽园,所费尤大,朝廷课以为殿最(按:官员考核佳者为最,差者为殿),往往竭州郡之力仅能枝梧,谚曰‘不养健儿,却养乞儿,不管活人,只管死尸’,盖军粮乏、民力穷皆不问,若安济等有不及则被罪也。”其中安济坊就相当于医院,居养院相当于赈济所,漏泽园相当于殡葬所。


这种慈善事业盖过国家正常行政支出的现象,恐怕只能用“长官个人意志”来解释。随着宋徽宗的被俘和北宋的灭亡,继任者们似乎再没有如此大的热情。两宋期间,官办医疗事业的明星是官方药局和《太平惠民和剂局方》,医院起到的作用很有限。


中国古代医院不能持久发展的原因


中国古代的医疗事业,主要由民间医生来承担,而且他们以单打独斗为主。可以看到,热衷于建立医院者都别有诉求,或者通过医院吸引信众,或者为了赈济灾民展现政府体恤之情,而医者本人却对此并不热衷。这恐怕比政府意志、世俗与宗教势力之争更能解释医院在中国不能持久发展的原因。


首先,中国医患关系的模式不利于医院的产生。医院必须建立在医者主动、患者从动的医患关系基础上,这样才能实现对患者的持续治疗。中世纪的欧洲,在十字架下,疾病被看做神给予的历练,或者是个人品德瑕疵所带来的苦难,所以修道院内的医患关系中,医者居于主动地位,患者从动,那时几乎很少见有因为疗效而产生的激烈的医患矛盾。即使是在教外医学中,医生一般也不会在医患纠纷中吃亏,因为仲裁者往往也是医生。即便是作为弱势群体的犹太医生,也往往在医疗纠纷案件审理中获胜。


但是中国古代的医患关系却恰恰相反,医者是从动、被选的。雷祥麟指出:“在20世纪以前的中国,医疗的主体是病人,病人自主地择医而求治,医生是被动地提供医疗服务。


病人这方全家都会参与医疗过程,而且握有最终决定权。”古克礼 (Christopher Cullen)在研究《金瓶梅》过程中发现,中国古代患者有频繁换医的行为,似乎在追求立竿见影的效果,他称之为在寻找“魔术子弹”。而且患者还会故意设置难题考验医人,苏轼就记载了当时流行的“困医”行为,当时的士大夫延请医人之后,往往故意不告知病情,而是请医者诊脉,一旦能将病情讲清楚,才能算正式投医(《东坡志林》卷六)。苏东坡对此深恶痛绝,望闻问切乃诊疗四大要素,只靠一个“切”怎能考验医人水准?所以他经常反其道而行之,延请医人之后就将病情和盘托出,并在诊疗过程中观察医者的能力。他看来也不能免俗,只是考察方式不同罢了。


世俗的特点在这个领域内展现无余,疗效的好坏没有神权外衣的保护,中国医者必须直接面对患者负责,而且他们的经济来源就是患者的钱包。而中世纪的欧洲,医疗事业被修道院把持,修道院并不将此作为主要经济来源,也就不会有迁就患者的习惯。孰主孰从,早已经被中西不同的社会形态所决定。


其次,中国古代医者保密风气严重,善于单打独斗,这也是与以分科协作为基石的医院格格不入的地方。俗语云“教会徒弟饿死师傅”,医人几乎全部仰赖市场生存,面对患者的择医试医,没有绝招是无法立足的,因此中国传统医界保密风气十分浓厚,直接影响了医学的发展。程衍道说:“间有二三验方,亦惟是父师传之子弟,绝不轻以示人,而其镌行于世者,率皆依样葫芦,时或改头换面,以博名高则已矣。”


《千金翼方》卷五《妇人面药第五》:“面脂手膏,衣香藻豆,仕人贵胜,皆是所要。然今之医门,极为秘惜,不许子弟泄露一法,至于父子之间亦不传示。”甚至还曾经出现过医者之间互相倾轧的现象,扁鹊(秦越人)就是死于秦国太医李醢之手,还有医者通过在另一医者药方里擅增毒药的方式嫁祸于人。


保密至上的时代,必然没有学科发展所必需的正常的交流平台和话语体系,宋代洪迈《夷坚志》记福州某人患眼疾烂缘血风,友人赵子春声称有特效药“二百味草花膏”。患者疑心,从未闻有如此大型的药方。第二天赵携药而来,患者一试果然奇效。求问其成分,赵和盘托出——其实只是羯羊胆,去油脂填蜜,晒干碾粉,“以蜂采百花、羊食百草,故隐其名以眩人云。”


《苏沈良方》记载了一种药“老翁须”的种种别称:“水杨藤”、“大薜荔”、“千金藤”、“金银花”、“金钗股”等等,“余以本草考之,乃忍冬也。”药名故弄玄虚,无非是出于保密之需要,如此还能指望有正常的分科协作吗?这个现象几乎贯穿当时医疗界的各个方面。


被动的医患关系和保密习气带来的就是分科协作的困难。甚至传统的精英思想下,连基本的社会分工都遭到非议,比如孙思邈等就抱怨过医、药分工:“古之善医者,皆自采药……今之为医,不自采药,……古之医有自将采取,阴干暴干皆悉如法,用药必依土地,所以治十得九。今之医者,但知诊脉处方,不委采药时节,至于出处土地,新陈虚实皆不悉。”(《备急千金要方》卷一)


这是一种传统的精英思想,它追求个体疗效,追求精益求精,唯独对效率毫不在意——一个医者被动等待患者召唤的时代,医者为什么要对效率上心呢?面对疾病的威胁,医人原本就不是唯一的对抗力量,求助咒禁巫术和有病硬抗的大有人在,医者是被动等待患者的召唤,因此医患关系模式也就不必适应“效率医疗”的需求,只需满足“适医阶层”需求即可。


这也就是为什么我们看到,中国古代的医者都是云游神仙一般的游医或者坐堂医为主,他们可以有技术上的分科,但是却缺乏组织上的协作。


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