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中英医生诊疗的五大不同点

在英国的泌尿外科带教问:一个患者跟你说,肉眼血尿 3 天,伴有小血块。你作为他的首诊医生,第一件事该做什么?

我回答,查血常规,紧急膀胱镜下止血。


——不对。这种情况应该从 ABC(Airway Breath Circulation)开始。首先应该检查患者的脉搏、末梢温度、灌注情况,判断有没有因失血过多出现休克。如果考虑休克应迅速补液。任何情况都先考虑 ABC。中国学生这方面的思维感觉还差了一点点。


的确,中英两国从医学教育再到具体的诊疗规范,都有很大的不同,我们无从直接评判谁好谁坏,但他山之石,无疑可以给我们提供很多借鉴。


1  从医学教育说起


要弄明白英国医生的诊疗思路,首先要提他们的医学教育。英国的医疗体系跟国内很不一样,主要由基层的家庭医生(General practitioner)、公立综合医院两个部分。除急诊,任何病人要去医院先要经过家庭医生。家庭医生的需求量远高于综合医院的专科医生,其平均薪水也居于专科医生之上。医学院的教育也是以全科医生训练为主。


在家庭医生的小诊所里,没有 X 光,没有抽血检验,没有 B 超,更没有上级医生,唯一的助手是听诊器。因此英国医生都有相当精湛的体格检查水平以诊断大部分疾病,我称之为「古典主义医生」。


医学院也很重视让学生平时接触各种各样的阳性体征病人以形成感觉。放到中国学生之间,有多少人能一眼看出 Cushing、Addison 综合征?有多少人能明确听出心脏瓣膜病变?多少同学可以很淡定地诊断并处理绝大多数病人而不会担心出事?


除了所谓常见病,家庭医生还要接触各种非常见的慢性病和遗传病。比如有人有家族性高脂血症,找你看病,你该怎么办?有个小孩,左手畸形+左侧胸廓凹陷,妈妈问你是什么病(Poland syndrome)?对于中国学生而言,家族性高脂血症,Poland syndrome 根本就不是重点,其实在英国也未必发病率高,但这些疾病是家庭医生可以处理和分类的,可见知识面之广。


常见药物的高发及严重的副作用也是家庭医生经常遇见的问题。一个小孩发烧,吃过「退烧药」,有昏迷呕吐症状,我们能否第一时间想到 Reye 综合征的可能?估计大部分同学都想不起来吧,而 Oxford 那帮学生基本上全都能回答。


2  关于体检


英国实行全民免费医疗体系,并不是每个人都有资格接受第一时间的辅助影像检查,因此相当重视体格检查的全面性,强调尽量依靠体格检查得到近似准确的诊断。英国系统体格检查的最大特色是非常重视任何疾病的皮肤黏膜表现。


比如心血管系统的体检顺序和项目:


1. 远看患者的神态,有无气促、发绀、窘迫等;


2. 看手,先感觉温度,再看毛细血管充盈时间,了解末梢灌注情况;有无杵状指勺状指,手的表面有没有黄色素瘤等增生物;


3. 摸脉搏:先测右手脉速,再左右手同时感觉双侧脉搏,观察是否不规律;对比手脉搏与颈动脉搏动,观察有无不规律;


4. 测血压,检查各种周围血管征(估计现在大家都忘记的差不多了)


5. 观察头部:看结膜(贫血、水肿);瞳孔(生命征);唇色(末梢灌注);口腔(牙齿、其它异常表现。烂牙与心内膜炎有关)


6. 颈部:有无颈动脉异常搏动(高血压?主动脉瓣关闭不全?)、颈静脉是否充盈(心衰?)、颈动脉听诊(有无杂音?动脉瘤?)之后才到我们国内学的视触扣听。


这套东西下来比我们专科检查还要痛苦,但真的能发现很多问题。毕竟一种疾病未必存在那些所谓的显著体征。


3  问病史 


与国内不同的是,要问既往史的疾病包括心肌梗死、 黄疸、甲状腺疾病、高血压病、高血脂症、 风湿病、癫痫、 哮喘、糖尿病、中风。而国内只有冠心病、糖尿病、高血压、肝炎。还有一个「社会关系史」是国内没有的,主要考虑对患者的照顾和随访。


4  医嘱和验单


国外抗生素管理的严格程度相信大家都比较清楚,英国患者的抗生素绝对从最低级的阿莫西林开始,疗效不好再慢慢加。这样虽然能防止细菌抗药性的产生,但对于某些病人还是不大公平,我就遇到过一个社区性肺炎病人,治疗整整1个月抗生素升了两级,最后肺炎治愈却发生了肺纤维化。


英国医学教育学生以最小的成本诊断出疾病,验单一定开最有用最能体现疾病特征的。举个例子,除了科研,英国基本不对怀疑肿瘤的患者检查肿瘤标志物,因为成本高、特异性也并不十分强,大部分肿瘤的诊断由其它影像设备代替。


对确诊肿瘤后判断预后时才查 CEA。唯一的例外是对前列腺癌特异抗体(PSA)的筛查:理由是前列腺癌的隐匿性和 PSA 的相对高特异性。影像学检查也是一样的道理:非常重视最便宜的X光检查,尽量从中发现疾病。


5  关于手术


英国大部分手术仅需 2 名医生上台,部分大手术再加 1 人(2 个医生做搭桥我都见过)。 因此必备机械拉钩器——国内屁大点手术都是 4 个人,有没有!


总的来说,中国医学教育跟英国的差别比较大,虽然并不存在所谓水平的差距,但是英国学生学的比我们要全面,更为系统,更富有古典主义色彩。



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