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顾昕:重庆医改是部“狗血剧”

医改关系民生,自然会受到民众的普遍关注。这些年来,政府推出的医改举措不少,但由于种种原因,成效不大,以致遭到“无感医改”的吐槽。今年开春不久,“有感医改”终于来了。3月25日,《重庆市医疗服务项目价格(2014年版)》正式实施,对医疗服务项目的价格进行结构性调整。可是,7天之后,主持医疗价格改革的重庆市物价局和卫计委宣布这一改革中止,而且所有医院还必须将因涨价而多收的费用一一清点,退还给患者。因此,这一改革又被媒体戏称为“史上最短命”的医改。


“短命”自然并非主政者所愿,此等命运当然是改革给民众所带来的“痛感”所致。所谓价格的“结构性调整”,俗话讲就是价格有升有降。老百姓对涨价的敏感性自然高于对降价的敏感性,因此不少患者自然会对这次医改颇有微辞。更有甚者,3月31日下午2时许,在靠近重庆市市委大院附近的上清寺交通圈,上百位尿毒症患者抗议肾透析费用上涨(从原来每月1000元上涨到4000元),他们铺在马路上的标语写道:“患了尿毒症,进了火葬场”;“坚决拥护医改政策,坚决反对透析涨价”。


“重庆医改”刚一夭折,北京一家著名媒体采访我半小时,但最后只报道我的“两点”评论:其一,此次重庆医疗服务项目的价格从调整到回调,说明通过行政手段调整价格时还要顾及“民意”;其二,我主张公共定价制度,即医保机构以“购买者”身份和医疗机构谈判定价。其实,这一报道一半是错的,因为第一点并非我的主张。此后,该媒体在进行深度报道时,又援引一位著名的“政府主导派”医改专家,认为重庆的行政调价方向正确,但其失误之处在于医保配套不足。


重庆医改事件虽然结束了,但在“无感医改”的时代,这一“有感医改”之举还是值得加以详细讨论的。更何况,在涉及这一“有感医改”的新闻评论中,种种似是而非的观点层出不穷,笔者卷入了这趟浑水,因此深感还是应该冷水淋浴一把,好好清醒一下。


行政定价荒谬、行政调价继续荒谬


在中国的医疗领域,无论是医疗服务项目,还是药品与耗材,价格均由政府制定。具体而言,医疗服务项目由各省发改委物价局和卫生行政部门会商决定,而药品价格则需经过两层行政定价,即国家发改委物价司确定药品最高零售限价,而省药品集中招标办确定中标药品以及中标价,公立医疗机构和民办非营利性医疗机构都必须执行中标价。


笔者这些年来,一直在唠叨一件事情,即行政定价荒谬,没完没了,简直到了“犯贱”的程度,以致很多人不爱听,心中窃骂:“贱人就是矫情”。


行政定价必然导致两个后果:一是价格永远定不准,虚高、实低者都有,实低者一般是常见病、多发病的诊疗服务项目,包括所有患者都会遇到的挂号费、诊疗费以及绝大多数住院病人都会遇到的手术费、护理费等,虚高者就是患者不常见、且定价者也不大知晓的新项目、新检查、新药品等;二是计划赶不上变化,定价者不可能实时追踪现实情况的变化,于是大宗医疗服务项目的价格极为out。事实上,在全国绝大多数地方,依然实施的价格基本上都是在1999-2000年制定的。


行政定价必然导致一系列极为荒谬的事情。例如,一级护理的收费标准,2000年各地的定价标准一般是1天7元;不少地方经过零星调整,护理费变成了1天12元。无论是7元还是12元,都远远低于足浴的时价。所有医院,无论其上级、书记、院长以及政府主导派专家们把“公益性”喊得山响,现实的问题,单靠护理收费无法支付护士的工资,医院必须要设法从其他渠道多弄一些钱来。这就是以药养医、以耗材养医、以检查养医的根源,也就是过度医疗的根源,与白衣天使的心是黑是白毫无关系。即便是华佗再世,也难逃此运。


这些事情,其实医疗界所有人都知道,但其风云人物,无论多大嘴,一般都不直说。他们在“两会”上多喜欢“放炮”,但很多都是横炮,根本不知道靶子在哪里。另有很多人熟知价格扭曲的现象,但却主张,只要进行“科学的”价格调整或价格规范,把扭曲的价格扭回来,就万事大吉了。正是秉持这一思维,政府主导派的专家们认为,重庆市有关行政部门进行医疗服务价格调整,在方向上是正确的,只是细节没有做好而已。


这一思维的荒谬性简直到了令人无语的地步。实际上,行政调价无非是再一次行政定价,怎么可能调对呢?秉持这种思维的人士,总认为这个世界上有那么一大批观世音,她们不仅深谙医学和药学知识,而且法力无边,对各种医疗服务的成本变化也能洞若观火,从而能够科学地(以成本加成法)将正确的医疗价格计算出来。


如果真有这么一批人,她们为什么不显显神通,把粮食、蔬菜和瓜果价格都科学地计算出来以指导农业生产,免得价格大起大落,最终谷贱伤农、菜贱伤农、瓜贱伤农呢?伤不起啊伤不起!搞清粮食、蔬菜和瓜果的成产成本、运输成本和销售成本,远比搞清医疗服务的成本容易得多。要真有这么一批人,当年就不需要改革开放了。


行政调价的过程必然狗血:摁了葫芦起了瓢


所谓行政调价必须顾及或尊重“民意”,这样的说法“政治上正确”,但却毫无实际意义,纯属空话和套话。想一想,世界上究竟有没有一个单数的“民意”,有待政府官员去“顾及”,也需要学者以及任何人去“尊重”呢?人类历史上的确有很多伟大的思想家在探寻这个虚无缥缈的东西,但他们播下的思想“龙种”最终都无一例外地收获了“跳蚤”,而有些这样的思想还在人间造就了血泪斑斑的灾难。


实际上,客观事实是,不同的人群有不同的“民意”,而且这些“意”都会随着情境和事项的变化而变化。就医疗价格调整而言,显然,医疗服务项目再算上药品,成千上万,结构性调整也好,价格规范也罢,无非是有升有降。但是,对不同的老百姓而言,价格升降对其生活的影响是大为不同的,他们的“意”也就大为不同。


对绝大多数老百姓来说,即便是对一般的物品,对涨价的敏感度都显然高于对降价的敏感度。更何况,医疗项目的降价,同iPhone的降价不可同日而语:iPhone降价了,果粉的队伍立马壮大;但医疗价格下降了,老百姓不会因为便宜而去看病,否则真是“有病”了。进而言之,降价的医疗项目,主要是昂贵的检查之类,多数患者不可能经常体验这类医疗服务项目降价带来的好处。此外,多数人或许认为,这些降价的项目原本价格太高了,属于暴利项目,因此降价理所应当,不会感恩戴德。


但是,涨价带来的痛感,对于大多数百姓来说,却是真真切切的,而且几乎每一问诊求医都会遭遇。首先,涨价的项目均为常见病、多发病的日常诊疗项目,至少几乎每一位患者都会感知到挂号费的上涨。其次,如果某些慢性病治疗的价格大幅度上涨,那么相应的慢性病患者必将蒙受相当大的经济损失。重庆市尿毒症患者的抗议,其利益诉求无疑具有正当性,否认这一点必遭天谴。正因此,重庆市医改主政者叫停这次行政调价,尽管剧情狗血,但却好歹是正当的。


通过科学的计算弄清各类民众的利益,然后通过行政手段调对价格,是不可能的。为了让大多数民众的既有利益不蒙受损失,必须另辟蹊径。医改正道,不在于各类行政调整,而在于全民医疗保险的巩固和提升。所谓“巩固”,是指应该将医疗保险的保障水平进一步提高,让医保机构为全体参保者支付大部分医疗费用;所谓“提升”,是指应该设法让医保机构作为医疗服务的团购者,与医疗机构谈判协商费用。在医疗付费者和医疗提供者之间的协商定价过程中,作为公立机构的医保机构理应参与定价,这就是公共定价制度。公共定价制度与行政定价制度,是判若云泥的两种制度,犹如九阴真经和九阴白骨爪之别。


由此来看,将医保被视为“配套者”,而将这次重庆医改之短命的根源归结为医保不配套,这依然是行政化的思路。党的十八届三中全会决议将“去行政化”确定为事业单位改革的方向,其中医疗价格体制的去行政化就是公立医院改革的核心环节之一。但是,客观的事实是,将“去行政化”的改革指导方针搁置一边,顾左右而言他,在中国一些地方及某些部门普遍存在。十八大的改革指导思想遭到边缘化,医改能搞对,那才是妄想。


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