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是谁的“行为冲动”造成医疗费用高

在全民医保时代,医保政策的风向牵动着医院管理者的神经。4月10日,中国卫生经济学会医保经济专业委员会“2015年第一次医院与医保联合研讨会”在江苏省镇江市召开。会议以“医•保对话”为主题,力图破解医疗费用居高不下给医保部门和医院带来的共同问题。


让主流经济学靠边站的医疗费用难题


每当谈到公立医院医疗费用居高不下的问题时,人们总是“自觉”地分为两派。市场派认为是竞争不足,应该引入更多的市场机制;而政府派则认为是政府监管不足,应该更多地发挥政府的主导作用。


这两派之所以僵持不下,很大程度上是由于医疗服务这种“商品”的特殊性。


中国社科院经济研究所公共政策研究中心常务副主任姚宇表示,医疗服务的特殊性表现在三个方面。首先,消费者购买普通商品总是先有欲望再有需求,而对于医疗服务的需求并不是出于消费者的欲望,而是因为患病。其次,医疗服务的需求量不由消费者决定,而是取决于疾病的种类和严重程度。最后,医疗服务本身也有不确定性,不能“试用”,患者个体差异也大。


而这些不确定的因素,造成了以新古典经济学为首的主流经济学无法适用于医疗服务领域。姚宇认为,主流经济学的前提是,把个体看成是理性人。但是当人患病时,理性特征很容易丧失。


在医疗服务费用问题上,由主流经济学推演出来的一些政策不能很好地发挥作用,还有其他方面的原因。首先,在医疗服务领域内无法达到竞争性均衡。在主流经济学中,市场中竞争的主体是平等的。但是在医疗服务中,这样的平等并不存在。例如,患者和医生在医疗信息、专业知识等方面都存在严重不对等,无法构成竞争性的交易关系。


另外在市场供需方面,医疗服务的供给和需求也很难均衡。医疗服务新的总需求总是大于总供给,即使是解决了前面的供给不足问题,仍然无法避免诱导出新的需求。

医保政策不能只想着把医生控制住


当主流经济学范式无法用来分析医疗服务的费用问题时,人们开始将注意力投向经济关系中的个体,并运用行为经济学理论分析公立医院医疗费用居高不下的问题。


行为经济学是指,用心理学的研究方法直接观察和研究人的经济问题行为。具体到医疗费用问题,可以将中国主流的公立医院医疗服务体系划分为以下几个主体:患者、医生、医院、举办方。


姚宇表示,这些主体之间的关系其实是比较清晰的。举办方委托医院给全社会提供医疗服务;医院开展经营,委托医生向患者提供服务;患者把需求向医生提出来,并和医保部门共同成为支付方。在这个模式里,医院对医生是委托关系,患者对医生也是委托关系,实际上形成了医生的双边委托关系。


当医生处于双边委托关系时,处境就变得比较尴尬,而且无论想干什么都很难被控制。姚宇表示,现在大量的医保制度落实都是靠政府给医院下任务,医院再给医生下任务,“这事儿很不靠谱”。


“如果是机制设计,一定要有矛盾让双方产生博弈。博弈双方之间应该有一些缝隙,能让第三方伸手进去‘挑拨’他们,或者说监控他们。如果群体之间是一伙儿的,目标是一致的话,你想把手伸进去很困难。”


姚宇认为,无论是患者、医保还是医院、医生都想把“事情做大”。在这种情况下,仅仅要求医生是不正确的。


解题:医保也要管办分开 患者需要就医支持


从行为经济学的角度,如何分析个体的行为冲动,约束个体的行为?姚宇认为,解决公立医院医疗费用高的问题,核心在于再教育机制,激发患者的动力。


首先,在设立控费机制时,应该将医保的大盘重新切分为多种参保单元。例如欧洲,在最低的基础医疗之外有很多补充的保险。


其次,医保系统也需要管办分开。谈到这个问题是,姚宇显得有些激动,“(医保部门)那边跟财政要钱,这边又能决定怎么花钱。同时把自己做大做强,在政府序列里力量更大。它干嘛要控制费用呢?”


最后,还是落到患者的就医支持系统上。在英国患者能得到全科医生的支持,而在美国的纯商业模式下,参保前也会有保险公司帮忙选择保险商品。“而中国患者像个没头苍蝇,在医院里只能听医生讲,回来觉得自己也很委屈。如果患者就医支持系统能建立起来,以后控费的事儿可能就更有基础。”姚宇略显无奈地说。


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