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看完这篇文章你就可以冒充美国医改专家了

五年前,第111届国会通过了《患者保护和平价医疗法案》(PPACA),法案也在奥巴马总统签字后正式生效。这部法案还有一个更广为人知的名字——《平价医疗法案》(ACA)。这部法案与《医疗和教育促进法案》(包括几个修正案)一起,共同构成了美国医疗保健系统历史上最为意义显著的转折点。而美国医疗保健系统上一次出现转折点还是1965年启动Medicare 和Medicaid项目。

 

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《平价医疗法案》引发了史无前例的广泛讨论,也点燃了人们振奋热情的情绪。在政治领域中,人们对该法案态度不一。而在医疗卫生保健领域,这部法案引入了一种挑战传统且不断变化的“新常态”。对于雇主和消费者而言,该法案带来的则是困惑和模糊矛盾的信息。

 

法案的内容

 

《平价医疗法案》总计906页,共包含九个大标题的内容。其中,每一个大标题内容都涉及一部分改革。这部法案有两个目的:帮助那些目前没有医疗保险的人,提高他们享有“可负担医保覆盖”的可能;改变目前医疗保健系统的运作服务模式和报销模式,从而减低医疗保健支出。从这九个部分的标题本身就可以看出其涉及范围之广:

 

·第一部分:为全体美国人提供高质量、可负担的医疗保健服务;

 

·第二部分:公共项目发挥的作用

 

·第三部分:提高医疗保健服务的质量和效率

 

·第四部分:慢性疾病的预防和改善公共健康

 

·第五部分:医疗保健行业工作人员

 

·第六部分:透明度和项目完整性

 

·第七部分:提高改善人们接触创新性药物疗法的途径

 

·第八部分:社区生活援助服务和支持

 

·第九部分:收入规定

 

法案的目标

 

目标一:提高人们享受可负担医疗保险的可能

 

《平价医疗法案》的目的是减低没有医疗保险的人口数量,使其总数从人口总数的16%(法案签署通过时约为4800万人)出现下降。March2010公司的首席商务馆预测,该法案的扩张性规定能在2019年时将没有医疗保险人口的总数量减少3200万人。到那时,美国没有医疗保险的人口总数将为2300万左右。为了实现这一目标,法案采用了四种主要机制。

 

1. 改变保险行业商业惯例

 

法案对保险行业的很多商业惯例做出了改变。其中包括:

 

·取消因为用户已有疾病而限制其享受医保覆盖的限制条件;

 

·取消终身保险限制;

 

·将26岁以下年轻人包含进其父母的保险政策中;

 

·要求保险政策具有可理解性,且政策原理包含了“基本必要的健康福利”。这其中包括精神健康、口腔卫生、避孕和其他医疗保健内容;

 

·对保险费用进行限制,禁止最年轻、最健康人群同最年老、疾病最严重的人群的保费差异超过3倍;

 

·要求个人保险保费中的80%以上、个人小型群体健康计划保费的85%以上必须花在医疗费用支出项目上;

 

·创造了一个“由国家建立的”医疗保健市场。这是一个在线医保超市,那些处于联邦贫困线收入四倍以下的个人和家庭,以及少于25名雇员的小型企业可以在其中选择医保项目,并享受国家补贴以帮助自己支付保费(符合条件的个人和家庭可以享受保险费税收抵扣和成本分担补贴,而符合要求的小型企业则可以享受税收抵扣)。

 

2. 扩张Medicaid

 

鼓励各个州提高自己的Medicaid覆盖率,将联邦贫困线收入1.38倍以上的个人吸纳进来。联邦政府将提供资金补贴,承担未来三年该项目扩张吸收新增人口的全部费用。三年之后,新增人口费用的90%将由联邦政府承担。

 

3. 对雇主的保险覆盖提出要求

 

鼓励雇主维持其雇员健康福利计划中可负担的医保覆盖。

 

·法案规定,雇主提供给雇员的医保政策支出不得少于雇员调整后总收益的9.5%.如果雇员在医保超市中选取了比较便宜(达不到要求数额)的医保覆盖方案,雇主将被罚款3000美元;

 

·要求雇佣超过50个全职雇员的雇主提供医保覆盖,否则雇主将受到2000美元/每个雇员的罚款(奥巴马总统颁布行政命令,将此规定延迟到2016年开始生效);

 

·鼓励雇主保持其雇员健康福利计划中可负担的医保覆盖,其中包括“基本必要的健康福利”。这应该涵盖心理健康、口腔卫生、避孕(雇员因自身宗教原因提出异议除外)和其他医疗保健内容。

 

4. 个人要求

 

法案要求个人和家庭购买医疗保险,否则将被处以罚金。2015年时,罚金数额为325美元/成人或者162.5美元/儿童。每个家庭的罚金上限为975美元或者不超过家庭总收入的2%(两者取较大值进行罚款)。当然,因为宗教原因提出反对、自身是印第安部落成员、非法移民、低收入群体或者目前保费支出超过家庭收入8%的人群不适用于罚款条款。

 

截至现在的目标实现情况

 

·通过Medicaid扩张和在医保交易所注册,超过2530万人最近拥有了医疗保险。截止到2015年3月,28个州以及哥伦比亚特区扩大了自己的Medicaid项目覆盖人群,新增1120万受惠群体。同时,“截止到2015年3月4日,超过1000万成人在2013年10月开放注册后获得了医疗保险,其中包括240万19-25岁的年轻成年人。”

 

·《平价医疗法案》允许年轻成年人在26岁之前继续享受父母的医保,因此300万19-25岁的年轻成年人在2010年到2013年10月(医保开始公开注册)之间获得了医疗保险。当然,其中有一部分人可能已经自己购买了医保计划,或者通过大学健康保险计划获得了医保。

 

·法案通过之后,由雇主出资的医保出现下降,而很多雇主也已经放弃了医保计划。尽管如此,他们的雇员享受了更高的保险免赔额和共同支付费用,因此大部分雇主的医保支出也有所增加。Per Kaiser的年度雇主调研显示, 57%的公司在2013年提供医保计划,而这一数据在2000年时为68%,在2010年时为69%。需要指出的是,这份调研在分析医保趋势时没有区分小型企业与大型公司,而是将其看做一样的对象,因此其数据往往不能代表打工者的医保情况。

 

·相比于前一年,私人医保计划的市场份额在2014-2105年期间出现了提升。

 

·没有医保人口占总人口的比例从2013年10月的20.3%下降为2013年3月的13.2%。

 

目标二:从根本上改变医疗保健服务系统的结构和功能,从而降低支出

 

《平价医疗法案》中与医疗保健服务系统改革有关的规定主要有三个目标:

 

·重新组织医疗保健服务系统,从而使其能更好的为个人协调护理工作;

 

·改变对医疗保健服务提供者的激励措施,从之前的根据量进行激励(按服务收费)转变到根据价值进行激励;

 

·禁止不利于提高效率和提供恰当护理服务的商业惯例和行为。

 

这三个目标的基础是以信息技术为驱动的医疗卫生和透明度,而《平价医疗法案》对这两个基础都做了明确或含蓄的规定。

 

本质上而言,“新常态”的医疗保健服务系统是一个金字塔结构。


处于底端的是诊所、行政管理和财务信息,这些均可由系统进行存取,也可以同消费者进行共享。法案创造了一个具有首创精神的“比较效益”机构–患者中心成果研究所(Patient Centered Outcome Research Institute)。该研究所主要评估诊断工具和治疗方法的效果,从而剔除掉医疗保健系统中那些没有证据支持的非必要护理服务。法案规定发展预防性健康服务,而且不能由消费者自己承担这笔费用。因此,基层医疗保健服务需要扩张强化,以便适应法案的要求和规定。另外,消费者在自己的临床决策中扮演了更积极的角色,将同自己的医疗保健服务提供者一起合作实现最好的护理效果。

 

《平价医疗法案》对医疗保健服务系统改革的核心是一个基础性的转变。今后,对医疗保健服务提供者进行激励、处罚、分享收入和发放奖金,都要依据患者的治疗表现效果,而不是根据传统使用和数量(按服务收费)。这样一来,医疗保健服务提供者组织暗中就变成了承担风险的组织。这要求这些临床组织整合医疗保健服务提供者(医生、药剂师等)网络,使其具备为谨慎群体和机制协调护理的能力,从而确保他们提供的护理工作是有证据支撑且必要的。

 

在所有规定中,最突出的几条分别是:

 

·建立以病人为中心的医疗之家;

 

·Medicare共享储蓄项目(Accountable Care Organizations,责任医疗组织);

 

·捆绑支付护理改善项目(捆绑支付);

 

·基于价值的采购项目;

 

·医院中可避免的重复住院情况;

 

·对医生自我推荐的附件限制。

 

此举的“赌注”在于,Medicare的付款能够激励医疗保健服务系统进行重新组织工作,最终转变成一个承担风险的人口健康管理企业。这样一来,包括“示范”和“试点”在内的很多项目就都直接与Medicare项目付款挂钩,而私人保险公司、雇主和其他支付者也很可能效仿这种模式。

 

截至现在的目标实现情况

 

·2015年1月26日,美国医疗保险和医疗救助中心(CMS)宣布正在加倍努力,试图在Medicare项目中按照价值进行支付。该机构表示,他们计划在2018年确保给医疗保健服务提供者支付款项中的50%将直接与其表现挂钩。

 

·2015年2月12日,CMS宣布扩大捆绑支付项目,将新的肿瘤护理模式(Oncology Care Model)包含进来。CMS将根据事先确定好的比例向那些管理特定癌症人口的医疗保健服务提供者进行支付。

 

·2015年3月10日,CMS宣布其下一代责任医疗组织(Next Generation Accountable Care Organization)项目。对于那些有兴趣加速自己发展努力的成熟且具备风险承担能力的医疗保健服务提供者组织而言,这增加了他们的义务。

 

·2015年3月20日,一份两党联立的法案出炉,而这份法案将取消此前用于支付医生的可持续增长率模式。据悉,这种模式包括激励那些参与责任护理、捆绑支付和基层医疗护理家庭项目的医生。

 

·截止到2013年,424个医疗保健服务提供者组织参与到Medicare共享储蓄项目中,覆盖了780万Medicare项目参与者,并在两年后为Medicare项目节省了4.17亿美元。

 

·据美国医疗保健研究与质量局(AHRQ)30后出院病人数据显示,医院的可避免重复住院情况出现下降。

 

·CMS在4月发布了《Medicare供应商利用率和支付数据:医生和其他供应商公共使用文件》,披露了制药企业和设备制造商之间的商业关系。

 

·美国劳工部监察长办公室已经加倍努力,以降低Medicare项目中涉及到“没有医疗需要服务医疗账单”问题的欺诈和滥用现象。

 

·所有主要的医疗保险公司(包括Aetna、United、Humana、Cigna、Anthem和Blue Cross计划的大部分)已经开始与医疗保健服务提供者组织订立基于风险的合同。

 

·大型雇主单位(洛斯公司、沃尔玛、CVS、沃尔格林和其他公司)已经与承担风险的医疗保健服务提供者组织直接订立合同,从而在自己的医保福利策略中接受了从按量支付到按价值支付的转变。

 

法案的效果

 

法案是否提高了人们获得医保的可能?是的,至少对一部人来说,他们暂时享受到了医保。那些新加入各州Medicaid的人不太可能失去自己的医保,但对于希望通过在Healthcare.gov网站注册而获得医保补贴的740万人而言,他们的命运就有些坎坷。最高法院的裁决有可能否决对他们中大多数提供可负担的医保政策。在通过医保超市新加入医保的人群中,55%的人的保费在适用税收抵扣后不足100美元。如果最高院在金同伯维尔的案件中做出了支持原告的裁决,那么那些原本期望通过Healthcare.gov网站注册而获得补贴的人每个月的保费会暴涨到平均263美元/月。之后会怎样呢?

 

法案是否降低了医疗保健支出?现在下结论还为时过早。自从获得通过后,国会预算办公室已经对法案的财政影响发布了10份预测报告。这些报告中的差异大多数是因为经济环境改变而导致的:《平价医疗法案》最初的实施速度不及预期,这与经济恢复速度慢于预期的情况相一致。这导致法案利用率低于原计划和较低的医疗通货膨胀率。支付模式转变带来的效益还没有事实可以证明,只是一种概念上的期许而已。扩大医保覆盖的支出(2015年支出为810亿美元,2016财年到2025财年总计支出为1993万亿美元)庞大到令人错愕。我们不能忍受医疗保健支出的现状,因为它在过去十年中每年的增长速度均比美国的GDP高出两个百分点。因此,我们必须做出一些改变。扩大医保覆盖范围和“新常态”医疗保健服务模式的政策组合可能会降低医疗支出,也可能不会。这个问题,时间自然会给我们答案。

 

法案是否提高了公众对于美国医疗保健系统的理解程度?很遗憾,没有。民意调查显示人们对《平价医疗法案》反响强烈,但却对大多数细节不甚了解。那些支持法案的人赞同的是法案中扩大医保覆盖范围的政策和对医保行业的监管。而持反对意见的人则担忧法案的巨大开支和其对医患关系的破坏性影响。

 

展望未来

 

截至目前,行政命令、行政裁定或者单纯忽视法律等行为已经给《平价医疗法案》带来了47个转变。而为了修正或者废止法案中的部分内容,国会又相继出台了12部法律。未来,法案本身有可能要面临更多的改变。《平价医疗法案》本身存在着不小的问题,这也导致其在未来可能遭遇很多意料之中和意料之外的后果。

 

首先,各个州承担的风险更高。法案的初衷是给予各个州自由裁量权,让他们在一些关键性规定上(监管保险公司、给医疗保健服务提供者颁发许可、Medicaid扩张、保险交易市场和医疗保健工作人员)依据实际情况做出变通。但是联邦政府的补贴合法性悬而未决,而Medicaid又缺乏扩张,这样导致的结果就是22个州的坏账增加,人们接触医疗保健服务提供者的途径减少。显然,各个州的立法者和州长面临着艰难的决定,摆在他们面前的是自己医疗保健系统的偿付能力和可持续性的问题。同时,他们通过在医保市场在医保覆盖中发挥的长期作用和对保险公司的监管也是一个头疼的话题。

 

法案的赢家输家渐渐浮现出来。医疗保健行业的巨头们发展良好:自从法案通过之后,投资者旗下医院、大型NFP保险公司(包括很多蓝丝带计划、大型制药公司和其他公司)的收益都很不错。相比之下,非营利性急症机构和急症后治疗机构、医生收入以及消费者为自身健康而自掏腰包的费用却没有跟上发展的步伐。不过,我们对长期盈利能力的怀疑也不同:新加入医保群体的政府补贴具有不确定性,这可能使得个人医保市场的吸引力大大下降。医院和医生在接触病人问题上越来越多的出现相互依存的情况,他们都需要与支付者签订承担风险的合同,而合同要求他们进行整合并支付规模性报酬。制药企业和设备制造商必须彻底改造自己的商业模式:以打折模式期待销售更多产品的时代已经过去,他们要在责任护理和捆绑销售项目中承担自己的义务和风险。新常态模式可能会实现规模式支付报酬,这要求医生提供质量过硬的价值服务,以更低的价格创造更好的临床治疗效果。

 

掌握以价值为导向解决方案的创新者也在搅乱现状。CVS把自己的名字改成了“CVS Health”,开始对雇主和个人提供服务。微软不断宣传自己云计算解决方案的实力,表明这种技术可以促进癌症研究发展。沃尔玛开始销售医疗保险,沃尔格林也在自己的店内为消费者提供实验室诊断检测服务。Castlight完成了自己30亿美元的IPO上市,但收入仅有1300万美元。显然这一切都证明,投资者相信医疗健康领域的价格透明意味着投资会有更好的发展。与此同时,随着消费者越发青睐替代性健康服务,健康和福利产业迅猛发展,产值增长到了2670亿美元。医疗保健行业的生态系统一度被医生和医院控制,但现在他们迅速的交出了统治地位,让产业外部的实体机构占据了龙头。这些外部实体看到了医疗系统的缺陷,而他们怀着一颗机会主义的心,对行业的发展潜力充满乐观。

 

《平价医疗法案》将在2016年大选中成为焦点问题。无论候选人身处什么政治阵营,他对于该法案的态度都将在大选中发挥关键性作用。共和党使议会在111、112和113届国会期间通过了35个法案,意图整体废除《平价医疗法案》,或者至少废除掉其一部分内容。2014年7月30日,共和党在与白宫的法律纠纷中败诉。他们声称政府对医保成本分担的补贴费用没有通过授权,雇主支付令的推迟实施也是行政权滥用的表现。围绕《平价医疗法案》的政治斗争必将继续胶着,而对于那些共和党掌控的州和试图扩张自己Medicaid的州而言尤其如此。

 

回首过去

 

《平价医疗法案》对每个人多少都产生了影响,可能是好的影响,也可能是坏的影响。这项法案意味着巨量的支出。它是否值得我们位置投入如此多的资金?医疗保健系统目前这种令人心烦意乱的情况是不是发展的必经之路?我想答案是肯定的。

 

医疗系统的巨大支出是我们不能忍受的。而造成这种情况的罪魁祸首就是鼓励人们使用更多治疗(无论有没有必要)的激励模式。对于有医保和没有医保的人来说,他们在医疗护理问题上的差距越来越大,而雇主也在不断加速削减雇员的医保覆盖福利。

 

这部法案是解决医疗保健系统问题的最佳方式吗?其实,解决方案本可以更好的。《平价医疗法案》的通过本身就存在程序瑕疵,而其复杂性也几乎是无法管理的。但与此同时,这也是最好的解决方式。因为这是掌握两院的民主党立法者能创造的最好的法律,而共和党人虽然心存不满,却也无法拿出可行的替代方案。

 

《平价医疗法案》很可能继续以双重身份存在下去。一方面它是医疗保健产业改革的恒定动力,另一方面它雇主和消费者在消费时面对的新常态模式。在2016年前,这部法案不太可能被废除。明年大选后短时间内也不太可能扼杀这部法案,因为无论哪个党派执政白宫都会否决废除法案的提案。只要参众两院分别实现三分之二多数,该法案才可能面临终结。

 

对于医疗保健行业的企业而言,法案带来的影响和启示是不言自明的。

 

1. 透明度。商业惯例、利益冲突、定价、质量、用户体验和交易都需要接受越来越严格的监管和公众舆论监督;

 

2. 价值。对于行业内的每一个利益相关者(制药企业、设备制造商、医生、医院和其他人)而言,所有的激励都与其临床治疗效果以及花费直接相关。过去那种转嫁到消费者的商业模式已经过时,新的模式要求利益相关者互相竞争,分担风险,围绕价值开展业务。

 

3. 消费者。消费者今后会发挥更加重要的作用,他们在讨论医保制度如何运行这一问题会发出更大的声音。随着时间发展,医保行业越发和变成一个零售市场。

 

4. 风险。所有参与者都面临着声誉风险。而随着储蓄分享项目的发展、医疗保健服务提供者与支付者分担风险,参与者面临的行为风险也越发加剧。另外,有关部门会进一步严格审查,各个参与者要承担合规风险,保证自己的治疗具有必要性,不存在欺诈。

 

《平价医疗法案》五岁了。而它还需要另外五年以及更多时间去落实。时间最终会给我们答案。


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