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十问药品价格谈判委,这究竟要做啥?

近日,媒体报道业内高度关注的《关于建立药品价格谈判机制试点工作方案》(征求意见稿)(以下简称《方案》)已结束了在国家相关部委层面的意见征集。《方案》明确提出成立国家药品价格谈判指导委员会(下称“国家药价谈判委”)和国家药品价格谈判监督委员会,建立国家和省(区、市)两级价格谈判制度。国家药价谈判委由卫计委牵头,成员单位包括发改、教育、工业和信息化、财政、人社、商务、药监等部门。通过舆论意见,对上述《方案》形成如下十问:

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一问:《方案》开篇即说“全面贯彻落实党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神,发挥市场在资源配置中的决定性作用和更好的发挥政府作用。”可是通读全方案发现,处处在强调强化“发挥政府作用”,“发挥市场在资源配置中的决定性作用”体现在哪里呢?

 

谈判

 

四中全会的依法治国精神,李克强总理在政府工作报告中也明确强调“要全面推进依法治国,加快建设法治政府、创新政府、廉洁政府和服务型政府,……依法全面履行职责,所有行政行为都要于法有据,任何政府部门都不得法外设权。”

 

但,通读整个方案,好像不是在贯彻落实中央全会精神,感觉和四中全会精神、和总理提出的要求有背道而驰之感。请问究竟哪些内容是在贯彻落实中央三中、四中全会精神?

 

二问:请问该《方案》在制度设计思路上和原有省级药品集中招标采购政策管制有何本质区别?名义上集中全国市场砍药价(消灭市场自身配置药品资源的作用),是否会导致与名义上的“初衷”相反的结果,达到为某些高价药提供变相“保护伞”的效果?

 

我国政府行政干预的药品集中招标采购管制政策实施十多年,二级及以上公立医疗机构经历了分散的药品集中招标采购、省级集中招标采购,政府办基层医疗机构按照“双信封、单一货源承诺、量价挂钩、分类采购、招采合一”的方式实行省级基本药物集中招标采购。

 

结果是公立医疗机构药价虚高十倍、几十倍甚而百倍、药品回扣泛滥成灾、高价药销量巨大、廉价药消失殆尽、药物滥用极其严重、医患冲突日益激化、药品集中招标采购腐败盛行、几乎到了药品生产经营企业谁不违法就难以生存,老百姓、医院、医生、政府、药品生产经营企业都怨声载道。

 

三问:十八大三中全会明确提出“发挥市场在资源配置中的决定性作用和更好的发挥政府作用”。

 

何为市场?买方、卖方、商品,价格是构成市场的关键要素。正常的市场条件下,价格是由买方医院采购规模大小、回款时间长短、配送远近、竞争情况等条件来确定。

 

该《方案》由卫计委牵头成立国家药价谈判委主导价格谈判和各省卫计委主导的省级药品集中招标采购一样,既不是买方,又不是卖方,也不支付货款,根本无法预知市场条件,却要越粗代庖强行为真正的买方公立医院确定药品采购价,这是让市场在资源配置中起决定性作用么?

 

招标在国际上本来是一种比较好的采购方式,但我国目前由政府级卫生主管部门包办的药品招标管制政策严重异化,成为世界上绝无仅有的对药品进入市场的“二次行政管制”,实质上是把药品进入医疗机构使用的正常市场行为变成了行政审批,甚至不同区域(省、区、市)年年审批,药品招标主管部门实际上成了药品领域的最大审批权机构。

 

部委层面,名义上集全国市场的药价谈判委员会,进行价格管制的谈判,可能造成权力干预消灭市场机制作用的效果。

 

四问:《方案》提到要建立国家药品价格谈判指导委员会、建立国家药品价格谈判监督委员会、建立国家药品价格谈判专家库和药品价格信息库。

 

实际上,省级药品集中招标采购管制政策执行多年以来,从组织形式上早就成立了药品集中招标采购(谈判)指导委员会和监督委员会,建立了专家库,对药品划分了质量层次,专利药、原研药、独家品种等都是遴选专家实行议价,结果是这些品种价格虚高虚低并存非常严重。

 

在药品市场上,各类药品品规数万种,各省中标品种品规通常1万多种,而医院实际使用的品种品规通常只有1千多种,综合来看,价格虚高的品种数占药品市场药品总数比例不超5%,占各省中标品种数也不超10%,但是价格虚高品种在公立医院的销量占到90%。

 

究竟是高价药造成了看病贵,还是缺乏激励医生使用廉价药的机制,导致看病贵?药价高,究竟是药本身的责任,还是用药者(只选贵药不选便宜药)的责任?

 

省级药品集中招标采购行政干预代替医院自主议定采购价,并规定医院只能顺加加价15%或零差率销售,不准自主议价,这些政策扭曲了公立医院的采购导向,让医院采购价格越高、收益越大,倒逼药企不能遵循正常的市场规律,不能通过提供质优价廉的药品、良好的服务作为竞争手段。他们唯一的出路就是“高定价、大回扣”,价格高、空间大、回扣多的药品就卖得好,低价、回扣少或没有回扣的药品就没有销量,回扣刺激医生药物滥用,让医院用药量价齐升,不仅加重患者药费负担还危及生命。

 

《方案》不仅从制度设计、组织形式还是谈判规则上与省级药品集中招标采购管制几乎一致,不仅以行政手段确定了采购价,还规定医院必须按照谈判委的谈判价采购,不准自主议定采购价格,本质和省级药品集中集中招标采购有何区别?

 

五问:李克强总理在3月5日在政府工作报告中明确要求“2015年全部取消非行政许可审批……大道至简,有权不可任性。”而该《方案》名义上的原则是“充分发挥政府宏观调控和市场监管职能,加强政策引导……建立国家价格谈判指导委员会,由国家卫计委牵头……负责审定谈判品种,谈判实施方案和采购价格等重大事项。”

 

《方案》这样设计,这是不是新的发改委价格司?审定谈判品种、方案和价格,以前发改委未做好的工作,新谈判委员会就一定能够做好吗?难道卫计委的价格监管、监测等水平比发改委要高很多很多?药品价格的行政管制,发改委正在简政放权(发挥市场机制),卫计委搀和进来进行行政干预的政府管制就能够干好?《方案》给人的感觉是要通过权力干预,人为设置药品进入市场的一道壁垒,管制医院药品实际采购价,和省级药品集中招标采购一样,本质上是一种针对某些药品进入市场的变相行政审批。

 

国家发改委是法律授权的价格主管部门,既然是建立药品价格谈判机制,为什么是卫计委牵头和主导呢?国务院对卫计委的三定方案的通知“国办发(2013)14号”文件中既没有赋予卫计委“宏观调控”也没有赋予其“市场监管”职能,那么卫计委是哪里来的授权呢?谈判委既做裁判员又做运动员,是否太任性?

 

请问有关部门,变相行政审批带来责任如何承担?曾经,广东省药品集中招标采购中标的亮菌甲素在广州中山三院“齐二药事件”在一个科室致死13人,出厂价0.6元的克林霉素磷酸酯注射液北京市药品集中招标采购中标价高达11元,价格虚高1700%,每支给医生回扣4.4元。当媒体采访医院时,他们都说是政府招标确定的,与医院无关。即使媒体曝光、社会质疑,主导药品集中招标采购的机构和部门也没有一个人承担责任,没有谁受到处罚,让政府背了一个天大的黑锅,严重损害了政府的公信力。国家药价谈判委主导药品价格谈判就能解决药价虚高、回扣泛滥、药物滥用么?如果再出现类似事件,谁来承担责任?是否还继续要拿政府信誉来背这个黑锅?

 

六问:李克强总理《政府工作报告》明确提出“认真落实党中央八项规定精神,坚持不懈纠正“四风”,继续严格执行国务院“约法三章”。腐败现象的一个共同特征就是权力寻租,要以权力瘦身为廉政强身,紧紧扎住制度围栏,坚决打掉寻租空间,努力铲除腐败土壤。”

 

国家药价谈判委确定药品采购价,规定医院只能按照谈判价格采购,剥夺医院自主谈判确定药品采购价格的权力,结果一定是和省级药品集中招标采购一样,若谈判了个高价(且规定医院必须按照这个价格采购)就等于挖了一座大金矿,这必然会逼着药企成立药品价格谈判公关事务部,去攻关各级领导、公关国家药价谈判委、公关价格谈判专家,形成一个巨大的腐败链。湖南、重庆、广东等省药品集中招标采购窝案串案涉及部门多、人员广、级别高,这些都是前车之鉴。

 

七问:国务院《关于深化体制机制改革加快实施创新驱动发展战略的若干意见》明确提出“清理和废除妨碍全国统一市场的规定和做法,纠正利用行政权力限制、排除竞争的行为,探索实施公平竞争审查制度”,而该《方案》却规定“鼓励药品生产企业直接配送,若采取委托配送,只能委托一次。鼓励医院与药品生产企业,特别是独家生产药品企业直接结算药款,由生产企业与配送企业结算配送费用。”

 

国家药价委确定了药品采购价,生产企业自己配送还是委托配送,都是作为市场主体的生产企业的权力。委托一次,还是几次,都是生产企业根据配送成本和效率,通过市场竞争的结果。《方案》的这一规定不是利用行政权力限制、排除竞争么?中国哪一家生产企业能直接配送全国所有医院呢?

 

国家任何法律法规均没有禁止委托的规定,按“法无禁止即可为”的原则,企业可以自主决定,凭哪条法律限定企业销售给医院的药品“只能委托一次”呢?结算货款是市场交易活动按交易双方合同执行。按“法无授权不可为”的原则,授权的依据在哪里?

 

《财政部厦门专员关于福建两票制实施情况调研报告》显示,某药企一款药品生产成本4.7元,销往非“两票制”省份的出厂价为30~34元,销往“两票制”的福建省的出厂价格(不含税)为97元,高、低价差65元/盒。药品推广费占到55%。事实证明通过“两票制”固化药品流通渠道,排挤正常的商业竞争,其最大的作用就是保护“高定价”的黑幕不被戳穿,让“高定价、大回扣”的药品生产经营企业坐着挣钱睡着发财。价格谈判委的这个规定,是否是高举“减少流通环节”,实际上却维护“高定价、大回扣”企业的利益?

 

八问:该《方案》说:“运用医保支付标准、纳入公共卫生服务、采取量价挂钩……税价联动等方式,实现谈判效果最大化。”

 

但“运用医保支付标准”降低购药价格吗?医保支付价既不是医疗机构和药店的药品采购价,也不是医疗机构和药店的药品零售价,而是指政府对“医保”支付药费所做的价格限制,和采购价格并不是一回事,怎么用来降药价呢?

 

还有呢,“税价联动”又是怎么回事呢?税率是国家法定的,难道降价可以降低税率吗?这不违法吗?“税价联动”是说高价就高税率、低价就低税率吗?税法税率通过人大立法确定的,收税是税务局的职责,如何做到“税价联动”?

 

再就是,储运成本和回款条件不同,价格不同才是尊重事实,谁能让运往海南岛、新疆等不同区域的产品储运成本搞成完全一样的?强制定成统一价科学吗,尊重事实吗?若让三个月回款和二年回款的买家定成统一价,那不是鼓励买家不回款吗?

 

安徽基本药物“量价挂钩”的集中招标采购模式让基本药物价格虚高和虚低并存,虚高的高到几十倍,销量猛增,虚低的连成本都不够,无法生产供应,把基层的病人赶到大医院,加剧了看病难和贵的问题,这个教训还不深刻吗?

 

九问:该《方案》提出“独家生产的中成药,委托省级谈判机构依据当地筹资水平,通过谈判协商,确定采购价格……”药品采购价应该是买卖双方通过竞争形成,依据当地筹资水平确定采购价格,难道筹资水平高的地区就可以高价,筹资水平低的地区,价格就降点?医保基金不应该成为药品议价部门任意玩弄的冤大头,毕竟医保基金是老百姓们自己的救命钱。

 

十问:该《方案》说“集中全国公立医院专利药品、独家生产药品市场份额,借鉴国际经验,统一与药品生产企业进行谈判”。但,国务院没有授权任何部门“集中全国公立医院药品市场份额统一进行价格谈判”呀?难道有关部门可以自我授权吗?国务院“国办发[2015]7号文件”明确指出医院是采购主体,难道谈判委是全国医院总院长吗?

 

我国台湾地区曾经也经历过政府主导专利药的价格谈判,结果是价格畸高不下,后来台湾政府只管药品最高零售价并动态调整,让医院自主采购药品,允许医院获得药品差价收入,充分发挥市场机制的作用,结果是专利药的价格大幅下降。同根同源好的经验是否值得好好学习呢?


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