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二次议价中的带量采购陷阱,药企真正的存亡危机来临

政府与医疗机构的困局


医保基金“穿底”危机


去年初,人社部就提出警告多省医保当期收不抵支,有“穿底”危机。一方面是随医疗费用“水涨船高”而增加的基金支出,另一方面是持续攀升的城镇职工医保增收压力,医保基金“穿底”危机不容小觑。表面看医保基金结余畸高7000多亿花不出去,实际上是与统计口径有关。中央财经大学教授褚福灵分析认为,职工医保基金实行社会统筹和个人账户相结合的制度,统筹基金现收现付,而个人账户则是储蓄性质,归个人所有,这部分钱大概占医保基金全部结余的四成。因此,如果仅从统筹基金看,有些地区可能已经出现了当期收不抵支的情况。未来这种压力还会持续加大。


医院经费补偿的压力


建国初期到改革开放前,我国实行公费、劳保医疗制度,医疗投入由政府全额提供。在这个制度下,由于患者无需支付医疗费用产生医疗服务的过度需求,导致医疗费用的上涨和医疗保障资源的浪费,因此政府的财政无以为继,最终无疾而终。改革开放后逐步引入市场化机制,医疗保障体制由四个利益体构成:政府、社保机构、医疗服务需求方和医疗服务提供方。在此模式下,中国政府对医疗机构的投入逐年减少。目前,在中国公立医院的收入构成中,政府补贴的比重较低,全国平均水平一般在8%上下,导致医疗机构“以药补医”成为必然选择。如今要破除“以药补医”,一个选择就是增加政府投入。虽然我国的经济发展取得了世人瞩目的辉煌成就,经济水平不断提高,但是我国的人口众多,预计到2020年达到15亿。因此,我国在经济上是不具备足够的实力,再回到全民免费医疗制度时代。除了公共卫生,医疗市场的市场化成为必然选择。


药费不降,大规模上调医疗技术服务费风险太大


当下中国医疗收入中,药品加上耗材占比达到60%以上,多的达到70%到80%,再加上各种设备检查费,真正体现医生技术价值的收入包括挂号费、查房费、手术费等占比不到10%。这些技术性费用的收费标准多是二十多年前定的了。比如挂号费用三甲医院主任医师5-8元,即使按华西医院近日的调整方案提高5倍,也不过30元,手术费也是如此,要补偿医院收入真是杯水车薪。要真正实现对医院的补偿必须大规模提升医疗服务费用,但政府又担心到时药费没降下去,反而导致整体医疗收费大幅增加,老百姓意见会更大,局面更不好收拾。因此,在药费没真正降下来之前,大规模提升医疗技术性收费并不现实。


全面取消药品顺加提成,医院二次议价的动力大增


随着医改的深入,从试点到全面取消药品加成已成为现实。政府的补偿机制目前尚不到位,医院要弥补收益,二次议价成为医院的必然选择。

二次议价砍掉的是什么?


事实上医院的二次议价公开的不公开的早就存在,主要通过配送公司实现二次议价。西部某大城市多家县医院多年前就以县财政的名义(二次议价返利款打到县财政帐上)公开通过配送公司实行二次议价,也有通过配送公司以现金返利医院方式的不公开的二次议价。厂家的二次议价是通过给配送公司让利实现。根据品种不同,让利多为20%左右,独家治疗性品种让利在5%-10%,有的进口品种则没有让利。事实上二次议价砍掉的是医生的提单费用,造成了医生开单费用的下降,由过去的30%-40%下降到10%-20%。在品规相对垄断保护下,生产企业及配送公司的利益则几乎没有损失,而那些独家品种更是赚得盆满钵满。医生则是最大的利益受损者。


二次议价中的带量采购陷阱,药企真正的存亡危机来临


在一个区域或全省范围内,要做到品规垄断下的带量谈何容易。没有区域垄断性的品规销售,带量采购就是有名无实。医院处方药销量的核心是医生处方。根据上一年药品的销量决定药品带量是历史不是现实。如果产品不是垄断性的,医生治疗处方选择余地较大,为什么要开你的药。可能中标企业价格下去了,销量却并没有带给企业,到头来是空欢喜一场。


冲着历史销量数据的诱人蛋糕,药企间必然是竞争得头破血流。相互杀价,比拼公关投入,最后惨然入场。如果能垄断性供货还可能收回成本,问题是,来年其他药企看到有利可图,必将继续加入竞争中,周期内杀价,每个周期再杀价,各省比价,一级二级市场也比价,左右上下联动,直到供货价成为药企真正的成本价。一轮轮下去,能有多少家药企能熬得过来?!


政府二次议价的真正意图


取消以药补医后要维持医院正常运转,要么直接增加财政投入,要么一次性提升医疗技术服务费用。两种都有风险。增加财政投入面临政府财政负担不起的风险,一次性提升医疗技术服务费用可能导致医疗费用全面上涨。还有一条思路就是发展商业保险作为补充,但商业保险是要赚钱的,没看到真正的好处,保险公司是不会跳进来的。笔者判断,温水煮蛙,分步实施将是政府的必然选择。政府反复强调要破除“以药补医”,其根本目标就是要实现医院的收入结构调整。不要小瞧了政府的智慧,政府的智囊团也不是吃干饭的。


下面笔者就梳理一下政府可能的分步实施方案:


1 第一步


维持现有财政投入,试点:部分提高医疗技术收费+药品二次议价补偿医院,实现药品的暗扣到明扣转变。保证医疗费用的有序合理增长,甚至维持不变。


2 第二步


维持或缓慢提升政府财政投入(针对公共卫生),全面推行:部分提高医疗技术收费+药品二次议价补偿医院,目标让所有药品的运营成本价成为阳光价,基本杜绝医生的处方回扣,医院二次议价收入再分配成为医生的合法收益。


3 第三步


试点取消药品二次议价,医院以二次议价的药品实际成交价为药品销售价,并以此作为最终的医保药品支付价,把过去医院二次议价的收益折算并一次性提高医疗服务价,原则保持医院收入不变,达到彻底改变医院收入结构,让医疗技术服务性收费占医疗总收入的70%以上,将药品、耗材的收入占比降到20%左右。


4 最后一步


全面实施第三步方案,让中国的医疗、医药市场同国际接轨。


这或许会是最稳妥的破除“以药补医”、回归医疗真正价值的改革方案,也不排除是各地政府坚持实施二次议价的真正原因。当然,这是笔者的分析,信不信由你了。呵呵,就当听故事吧。


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